医疗安全不良事件警示教育.ppt

医疗安全（不良）事件安全警示教育1

第一部分：安全的重要性第二部分：医疗安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点2

医疗安全警示教育心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！3

你在工作中的任何一点疏忽均有也许危害到自己和他人的身体乃至生命。因此，生命的天平将永远不会平衡。4

医疗安全现实状况(WHO)有关患者安全的报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。严峻：02以来医疗医疗纠纷呈明显的上升趋势。调查：326家医院都发生过医疗纠纷（98%）5

医疗安全的重要性6

医疗安全的重要性医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体目前如下三个方面：(一)医疗安全直接关系医疗效果（二）医疗安全直接影响医院（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志7

（一）医疗安全直接关系治疗效果医疗工作存在许多不安全原因，这些不安全原因直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全原因则使患者的疾病或好转，医疗不安全原因则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至导致患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。8

（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉导致负面影响，并且增长医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增长患者经济承担和医院儿外开支。9

（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不贯彻，医疗不安全原因得不到有效控制，就会给病人导致不应有的痛苦，因此医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。10

医疗安全与不良事件11

医疗安全与不良事件医疗安全（不良）事件：是指临床诊断活动中以及医院运行过程中，任何也许影响病人的诊断成果、增长病人的痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的原因和事件。12

引起医疗不良事件的四个基本要素医疗不良事件不遵守规章制度违反操作规程技术水平低责任心不强13

医疗安全隐患分析

人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响14

医疗安全隐患技术隐患新药物种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观测不细致、不周到，不及时、记录不详细对急救设备不会使用技术操作水平低，经验局限性，操作精确性，及时性下降。15

医疗安全隐患管理隐患思想不重视，教育不贯彻制度不健全，措施不得力，监控不严格培训不重视，业务技术差医疗管理人员缺乏预见性医务人员严重局限性16

医疗安全隐患物资隐患药物质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合原则、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应局限性、品种不全。17

医疗安全隐患机械设备隐患（1）检查、诊断设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时18

医疗安全隐患环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配置和放置（二）环境污染所致的隐性不安全原因患者方面的隐患19

医疗安全防备最为重要的还是医务人员严格遵守有关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最主线保证。不停强化医疗法律意识做到怎样知法懂法遵法依法执业20

案例1病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完毕静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，因此忘掉接下止血带。随即甲有事，交护士乙继续完毕医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说:“由于病情的原因，静脉点滴的速度不适宜过快。”通过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，认为是少许液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家眷才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告护理