医院医疗质量管理考核标准及奖惩表.docx

?一、总则

1.目的

为加强医院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和医疗安全水平，保障患者的合法权益，特制定本考核标准及奖惩表。

2.适用范围

本标准适用于医院各临床科室、医技科室及相关职能部门。

3.考核原则

遵循客观、公正、公平、公开的原则，定期对各部门的医疗质量管理工作进行考核评价，确保考核结果真实可靠，奖惩措施落实到位。

二、考核内容及标准

（一）医疗核心制度执行情况（30分）

1.首诊负责制度（5分）

-严格执行首诊负责制，对患者的诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底。

-首诊医师详细询问病史、进行体格检查，做出初步诊断并进行相应处理。对诊断不明确的患者及时请上级医师会诊，不得推诿患者。

-考核方法：查看病历记录、访谈患者及家属，未严格执行首诊负责制，发现一次扣1分，造成严重后果的此项不得分。

2.三级医师查房制度（5分）

-主任医师、副主任医师、主治医师严格按照规定的时间和要求进行查房。

-查房内容包括患者病情、诊断、治疗措施、疗效观察、护理情况等，上级医师对下级医师的诊疗工作进行指导，及时发现问题并给予解决。

-考核方法：检查查房记录，未按时查房或查房记录不完整、不规范，发现一次扣1分。

3.疑难病例讨论制度（5分）

-对诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，及时组织疑难病例讨论。

-讨论由科主任或上级医师主持，相关科室医师、护士参加，讨论记录详细、完整，明确讨论结果和进一步诊疗方案。

-考核方法：查看疑难病例讨论记录，未按规定组织讨论或记录不规范，发现一次扣1分。

4.会诊制度（5分）

-严格执行会诊制度，需会诊的患者及时申请会诊，会诊医师按时到位，认真进行会诊并书写会诊意见。

-科间会诊一般应在24小时内完成，急诊会诊必须在10分钟内到达。

-考核方法：检查会诊申请单、会诊记录，未及时申请会诊或会诊不及时、会诊意见不规范，发现一次扣1分。

5.病例书写与管理制度（10分）

-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》要求。

-住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。

-加强病历质量管理，定期进行病历质量检查，对存在的问题及时反馈并督促整改。

-考核方法：随机抽取病历进行检查，甲级病历率应达到[X]%以上，每低1个百分点扣1分；发现一份丙级病历扣5分；病历书写不规范，如错别字、漏项、字迹潦草等，发现一处扣0.1分。

（二）医疗质量指标（30分）

1.治愈率、好转率（10分）

-各科室应制定本科室的治愈率、好转率目标，并努力完成。

-考核方法：统计每月出院患者的治愈、好转人数，计算治愈率、好转率。实际完成率与目标值相比，每低1个百分点扣1分。

2.死亡率（5分）

-严格控制患者死亡率，确保医疗安全。

-考核方法：统计每月死亡患者人数，计算死亡率。实际死亡率高于目标值，每高0.1个百分点扣1分。

3.医院感染率（5分）

-加强医院感染管理，降低医院感染发生率。

-考核方法：按照医院感染监测规范，统计医院感染病例数，计算医院感染率。实际感染率高于控制指标，每高0.1个百分点扣1分。

4.抗生素合理使用率（5分）

-严格掌握抗生素使用指征，规范抗生素使用。

-考核方法：随机抽取病历，检查抗生素使用情况，计算抗生素合理使用率。实际使用率低于目标值，每低1个百分点扣1分。

5.大型设备检查阳性率（5分）

-提高大型设备检查的阳性率，避免不必要的检查。

-考核方法：统计大型设备检查的阳性例数，计算阳性率。实际阳性率低于目标值，每低1个百分点扣1分。

（三）医疗安全管理（20分）

1.医疗纠纷与投诉处理（10分）

-妥善处理患者的医疗纠纷与投诉，及时化解矛盾，维护医院正常秩序。

-对发生的医疗纠纷与投诉应在规定时间内进行调查处理，并向上级报告。

-考核方法：查看医疗纠纷与投诉处理记录，未及时处理或处理不当，引发不良后果的，一次扣2分。

2.医疗事故防范（5分）