胸痛的诊断及鉴别诊断.ppt

心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。第22页，共53页，星期日，2025年，2月5日7.既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。主动脉夹层、主动脉瘤多有高血压病史。第23页，共53页，星期日，2025年，2月5日体格检查急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。第24页，共53页，星期日，2025年，2月5日体格检查一般状态心电图（动态、多次）血象胸部X线检查心脏B超CTMRI第25页，共53页，星期日，2025年，2月5日1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；

第26页，共53页，星期日，2025年，2月5日3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。第27页，共53页，星期日，2025年，2月5日4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第28页，共53页，星期日，2025年，2月5日辅助检查1.心电图在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；争取在10分钟内完成第一份心电图第29页，共53页，星期日，2025年，2月5日如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞;心包炎合并心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。第30页，共53页，星期日，2025年，2月5日2.放射性检查胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。第31页，共53页，星期日，2025年，2月5日3.实验室检查血常规生化心肌损伤标志物检测等第32页，共53页，星期日，2025年，2月5日变化特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常第33页，共53页，星期日，2025年，2月5日4.其他超声心动图运动负荷试验胸部CT腹部B超冠脉造影胸痛三联CT等第34页，共53页，星期日，2025年，2月5日胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。第35页，共53页，星期日，2025年，2月5日举例第36页，共53页，星期日，2025年，2月5日ACS的分类急性冠脉综合征（ACS）第37页，共53页，星期日，2025年，2月5日不稳定斑块的主要特征包括:(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。第38页，共53页，星期日，2025年，2月5日不稳定型心绞痛静息型初发型恶化型继发型变异型第39页，共53页，星期日，2025年，2月5日心肌梗死（一）心肌坏死标志物增高（二）心电图动态变化（三）疼痛（四）低血压和休克（五）心律失常（六）心力衰竭（七）发热第40页，共53页，星期日，2025年，2月5日