学院学生居民基本医疗保险实施细则.doc

XX学院学生

居民基本医疗保险实施细则

第一条为保障学院学生的基本医疗需求，根据XX市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)政策规定，结合学院实际，制定本实施细则。

第二条凡学院接受普通高院学历教育的全日制本专科学生、研究生，均可参加城镇居民基本医疗保险。

第三条学生按规定缴费后，方可享受学生居民医保待遇，此保险年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日。

第四条学生居民医保费用由XX市地税局负责征收，由学院在新学年开学注册收费时以保险年度按XX市医保中心当年收费标准统一代收，并代为缴纳。

第五条学院设立门诊统筹资金专用账户，当年资金结余则结转下个保险年度使用，若超支不足部分，由学院承担。学生因特殊情况需向学院借款就医时，需向所在学院申请，经学生处审核并交由医保办审批后方可办理。

第六条学生普通门诊医疗应在医保定点机构——XX学院医院和XX学院院区门诊部就诊治疗，医疗费自理部分为25%。

第七条学生因病情需要转往指定医保定点医疗机构就诊，应经院医院或院区门诊部相关科室主治医师签字同意，并开具转诊单；在指定检查项目及医药费额度前提下，可报销医药费的75%，未经同意私自到外院就诊产生的医药费不予报销。因公受伤或重大疾病抢救无效死亡的，其产生的门急诊医疗费用全额报销。

第八条学生患有重症（慢性）疾病的认定：

高血压Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一的);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的);重症精神病(包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病);恶性肿瘤(含白血病)放化疗;慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗;肾移植术后抗排异;肝移植术后抗排异;慢性肾衰竭(尿毒症前期);乙型肝炎的抗病毒治疗;丙型肝炎的抗病毒治疗;慢性重症肝炎、肝硬变;慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上;慢性肺源性心脏病(达到肺、心功能失代偿期的);甲状腺功能亢进(发生了甲状腺毒症性心脏病的);慢性再生障碍性贫血;血友病;系统性红斑狼疮;类风湿关节炎(X线检查关节病变Ⅲ期及以上的);系统性硬化病(达到皮肤病变硬化期或萎缩期的);强直性脊柱炎(出现“放射学骶髂关节炎”的);帕金森氏病及帕金森氏综合症;血管介入治疗术后;心脏瓣膜置换术后;儿童孤独症;脑性瘫痪;精神发育迟滞(伴有精神障碍的)。

凡患有上列重症（慢性）疾病的学生，应将本人近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料交学院医保办，再由学院医保办到区社保处申请办理门诊治疗部分重症（慢性）疾病的相关手续，方可到指定医院就诊治疗。治疗期间产生医药费由市医保中心按规定按月据实结算。

第九条学生因病住院，符合规定的住院医疗费，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的由医保基金和个人按比例分担。在院医院住院治疗起付标准为200元。住院医疗费用中，个人承担医保基金规定项目的20%，其余部分由院医保办与市医保中心结算。

第十条因院医院技术和设备条件限制或病情严重需前往XX市医保定点医疗机构住院治疗的学生，持本人身份证到XX市医保定点医疗机构住院治疗，其医疗费用由该学生和医疗机构按规定结算。

第十一条在XX市医保定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备有限不能诊治，需转到XX市医保转院定点医疗机构或非定点医疗机构住院的学生，需经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由学院医保办报区社保处核准方可转院治疗。

第十二条因紧急抢救需在XX市非定点医疗机构和转院定点医疗机构住院的学生，应在7日内向院医保办报告，并由院医保办向区社保处登记备案。未在规定时间内向院医保办报告而致未能及时向区社保处登记备案，其医疗费用学生居民医保基金将不予支付。

第十三条经批准在XX市转院定点医疗机构住院或在非定点医疗机构、转院定点医疗机构紧急抢救住院治疗，以及寒暑假、休学，异地实习期间在异地定点医疗机构住院发生的住院医疗费，先由本人垫付，治疗结束后90天内将出院小结、医嘱、医疗费用明细清单、住院费用收据、身份证复印件、学生居民医保医疗费用现金申报审核表及相关证明材料交院医保办审核，并由院医保办在每月1—10日到区社保处办理审核报销手续。

第十四条凡参加了商业医疗保险的学生，其符合规定的住院医疗费用，先由医保基金按规定支付，再凭相关材料由院医保办统一代其办理商业保险赔付手续。

第十五条学生在休学、寒暑假期间发生的门诊医疗费用，学院门诊统筹资金原则上按不超过1000元/年标准予以报销。

第十六条下列情况发生的医疗费用门诊统筹资金不予支付：

1.在国外或港、澳、台地区治疗的；

2.各类体检项目、自杀、自残的（精神病除外）；

3.因违法犯罪行为所致伤病的；

4.交通事故、医疗事故等由他方承担医疗赔偿责任的；

5.按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

第十七条学院加强学生门诊统筹资金使用的管理和监管，确保经费专款专用，杜绝徇私和浪费。