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健康医疗服务预约协议书

第一章协议双方信息

第一条合同编号

合同编号：_______

第二条甲乙双方基本信息

2.1甲方（医疗服务提供方）：

名称：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系方式：____________________

2.2乙方（医疗服务预约方）：

名称：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系方式：____________________

第三条协议目的

3.1本协议的目的是明确甲乙双方在健康医疗服务预约过程中的权利、义务和责任，保证双方在医疗服务过程中的合法权益得到保障。

第四条服务内容

4.1甲方应按照乙方提出的预约需求，提供相应的健康医疗服务。

4.2甲方提供的服务包括但不限于：健康咨询、疾病诊断、治疗建议、康复指导等。

4.3甲方提供的医疗服务应遵循医疗行业的规范和标准，保证医疗质量。

第二章预约流程

第五条预约方式

5.1乙方可通过以下方式预约医疗服务：

（1）电话预约；

（2）网络预约；

（3）现场预约；

（4）其他甲方认可的预约方式。

第六条预约时间

6.1乙方应在甲方规定的预约时间内完成预约，预约时间为____天。

6.2甲方应保证在预约时间内为乙方提供预约服务。

第七条预约确认

7.1甲方应在收到乙方预约申请后，及时确认预约信息，并通过约定方式通知乙方。

7.2乙方在收到预约确认信息后，应确认预约内容无误。

第八条预约变更与取消

8.1乙方在预约确认后如需变更预约时间或取消预约，应提前____小时通知甲方。

8.2甲方在收到乙方变更或取消预约的通知后，应及时回复乙方。

8.3乙方未按约定时间通知甲方变更或取消预约，视为乙方自动放弃预约。

第九条预约费用

9.1甲方提供的医疗服务费用，按照甲方收费标准执行。

9.2乙方应在预约确认后按照甲方要求支付相应的预约费用。

第十条甲方责任

10.1甲方应保证提供的服务质量，对乙方在服务过程中出现的医疗承担相应的法律责任。

10.2甲方应保证医疗服务的安全性，防止交叉感染等风险。

10.3甲方应尊重乙方的隐私，对乙方提供的信息保密。

第十一条乙方责任

11.1乙方应按照预约时间参加医疗服务，如因特殊情况无法按时参加，应提前通知甲方。

11.2乙方应如实提供个人信息，配合甲方的医疗服务。

11.3乙方应遵守医疗场所的规章制度，不得干扰医疗服务秩序。

第十二条协议期限

12.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

12.2本协议期满后，如双方无异议，可续签本协议。

第十三条协议解除

13.1如遇以下情况，任何一方有权解除本协议：

（1）一方违反本协议的约定，经另一方书面通知后，仍未纠正；

（2）一方发生严重违约行为，导致协议无法继续履行；

（3）法律法规规定的其他情形。

第十四条争议解决

14.1双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十五条其他

15.1本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

15.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六章服务提供与接受

第十三条服务提供

13.1甲方应按照预约时间和预约内容，为乙方提供约定的医疗服务。

13.2甲方应保证服务提供人员具备相应的资质和执业资格。

13.3甲方提供的服务应包括但不限于：病史询问、体检、诊断、治疗、康复等。

第十四条服务接受

14.1乙方应在约定的时间和地点接受甲方提供的服务。

14.2乙方应遵守医疗服务过程中的各项规章制度，服从甲方的安排。

14.3乙方在接受服务过程中如有疑问，应及时向甲方咨询。

第十五条服务记录

15.1甲方应详细记录乙方的服务过程，包括但不限于：病历、检查结果、治疗方案等。

15.2甲方应保证服务记录的完整性和准确性，并对记录内容保密。

15.3乙方有权查阅自己的服务记录，并要求甲方对其内容进行解释。

第十六条服务跟踪

16.1甲方应在服务结束后对乙方进行一定期限的跟踪服务，以保证治疗效果。

16.2甲方应定期向乙方了解病情变化，并提供相应的咨询服务。

16.3乙方应积极配合甲方的跟踪服务，及时反馈病情信息。

第十七条服务费用

17.1甲方提供的服务费用应根据实际情况合理确定。

17.2甲方应在服务前向乙方明示服务费用，并