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2024医院医保基金自查自纠报告范文

为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，我院严格按照医保相关政策要求，对医保基金使用情况开展了全面深入的自查自纠工作。

一、自查工作开展情况

（一）组织部署

成立了以院长为组长，医保办、财务科、医务科、护理部等相关科室负责人为成员的医保基金自查自纠工作领导小组，明确各成员的职责分工，确保自查工作有序推进。同时，组织召开了专题会议，传达了医保基金监管相关文件精神，要求全体医护人员高度重视，积极配合自查工作。

（二）自查范围与内容

自查范围涵盖了医院所有涉及医保基金使用的科室和服务项目，包括门诊、住院、药房、检查检验等。自查内容主要包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、费用结算与报销管理等方面。重点检查了是否存在分解收费、重复收费、串换药品和诊疗项目、挂床住院、虚构医疗服务等违规行为。

（三）自查方法

采用了多种自查方法，确保自查工作全面、深入、准确。一是查阅病历资料，随机抽取了一定数量的门诊和住院病历，对病历的完整性、规范性以及诊疗行为的合理性进行了详细检查；二是核查费用明细，对医保结算费用进行了逐一核对，检查是否存在不合理收费现象；三是实地走访病房，了解患者的实际住院情况，核实是否存在挂床住院等问题；四是与医护人员进行座谈交流，了解医保政策的执行情况和存在的问题。

二、自查发现的问题

（一）医保政策宣传与培训不足

部分医护人员对医保政策的理解不够深入，特别是一些新入职的医护人员，对医保报销范围、报销比例等政策掌握不全面。在日常诊疗过程中，未能及时向患者准确宣传医保政策，导致患者对医保报销存在误解。

（二）医疗服务行为不规范

1.病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不清晰的问题，如诊断依据不充分、治疗方案记录不详细、医嘱与病历内容不一致等。这些问题不仅影响了医疗质量的评估，也给医保审核带来了困难。

2.诊疗行为不合理：个别医生存在过度检查、过度治疗的现象。例如，在患者病情已经明确的情况下，仍然进行不必要的重复检查；在使用药品时，未能严格遵循药品说明书和临床诊疗指南，存在超剂量、超疗程用药的问题。

3.收费管理不严格：存在分解收费、重复收费的情况。如将一个完整的诊疗项目分解成多个小项目分别收费；对已经包含在某项收费中的服务内容再次收费。此外，还存在收费项目与实际服务不符的问题，如开具的检查项目与实际检查内容不一致。

（三）医保费用结算与报销管理存在漏洞

1.费用申报不准确：在医保费用申报过程中，由于工作人员的疏忽，有时会出现费用申报错误的情况，如将不属于医保报销范围的费用纳入申报范围，导致医保基金的不合理支出。

2.报销审核不严格：医保报销审核人员对报销资料的审核不够细致，未能严格按照医保政策进行审核。例如，对患者的身份信息、就诊记录、费用明细等审核不认真，存在漏审、误审的问题。

三、整改措施及落实情况

（一）加强医保政策宣传与培训

1.制定详细的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训和考试，提高医护人员对医保政策的理解和掌握程度。培训内容包括医保法律法规、报销政策、审核标准等方面。

2.在医院内部设立医保政策宣传栏，及时更新医保政策信息，方便医护人员和患者了解。同时，通过医院微信公众号、电子显示屏等渠道，向患者宣传医保政策和就医须知，提高患者的医保知晓率。

（二）规范医疗服务行为

1.加强病历质量管理，建立健全病历书写规范和审核制度。定期组织病历质量检查，对存在问题的病历及时进行整改，并对相关责任人进行批评教育和培训。同时，引入病历质量信息化管理系统，提高病历书写的规范性和准确性。

2.加强对医生诊疗行为的监管，建立合理诊疗评价机制。定期对医生的诊疗行为进行评估，对存在过度检查、过度治疗等问题的医生进行约谈和警告，情节严重的给予相应的处罚。同时，加强对临床诊疗指南和药品说明书的培训，引导医生合理用药、合理检查。

3.加强收费管理，完善收费管理制度和流程。对收费项目进行全面梳理，明确收费标准和范围，杜绝分解收费、重复收费等违规行为。同时，加强对收费人员的培训和管理，提高收费人员的业务水平和责任意识。

（三）完善医保费用结算与报销管理

1.加强医保费用申报管理，建立医保费用申报审核机制。在申报医保费用前，由专人对费用明细进行审核，确保申报费用准确无误。同时，加强与医保部门的沟通协调，及时解决费用申报过程中出现的问题。

2.严格医保报销审核流程，加强对报销资料的审核力度。建立报销审核台账，对每一笔报销费用进行详细记录，确保报销费用符合医保政策规定。同时，加强对审核人员的培训和考核，提高审核人员的业务能力和责任心。

四、下一步工作计划

（一）持续加强医保基金管理

建立健全医保基金管理长效机制，定期对医保基金使