石坝镇卫生院病案管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为加强石坝镇卫生院病案管理，保证病案资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量和医疗服务水平，特制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于石坝镇卫生院各临床科室、医技科室及与病案管理相关的工作人员。

3.定义

本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病案管理组织与职责

1.病案管理委员会

成立以院长为主任，各临床科室主任、医技科室主任、病案管理人员等为成员的病案管理委员会。其职责为：

-制定和修订病案管理制度、质量控制标准及考核办法。

-定期对病案质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并监督实施。

-协调解决病案管理工作中出现的重大问题。

2.病案室

-负责病案的收集、整理、归档、存储、借阅、复印等工作。

-对病案质量进行初步审核，及时发现并反馈病案书写中存在的问题。

-统计分析病案信息，为医院管理和临床研究提供数据支持。

3.临床科室

-负责本科室病案的书写、质量控制和管理。

-按照规定的时间和要求，将出院病案整理后交至病案室。

-配合病案室做好病案的借阅、复印等工作。

三、病案书写规范

1.基本要求

-病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。

-病案书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.门（急）诊病历书写规范

-门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

-门诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

-病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗处理意见等内容。

-急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3.住院病历书写规范

-住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

-入院记录分为入院志、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

-病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

-手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

-麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。

-输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。

-特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。

-病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

-医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

-辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。

-体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。