商业健康险的海外启示和国内路径探索.pptx

老龄化背景下医保承压，商保有望成为重要补充。中国基本医疗保险制度的定位是“保基本”，由于筹资水平局限，较难实现全面保障，需要发展多层次的医疗保障体系以满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。2023年中国卫生总费用达90,576亿元，其中基本医保的支出占比约为31%。商保作为支付端的重要补充力量，有望提供差异化医疗健康保障，需求潜力较大。

中国商业健康险产品仍有较大开发空间。受限于信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低（2022年约为42%）、打击欺诈骗保难度大等问题，中国商业健康险过往发展有限。根据《中国商业健康险创新药支付白皮书》，2023年中国商业健康险保费收入9035亿元，约为同年基本医疗保险收入的27%，且其中约48%为重疾险，医疗险有望快速发展。

政策赋能，商保有望迎来发展机遇。近期医保局多项文件频繁提及商保，彰显了发展商保的重要性。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，有望大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平，商保发展有望迎来新机遇。

借鉴海外，发达国家商保多针对高端需求。通过分析海外多国商保发展，我们发现海外商保主要针对高收入人群，多报销高价创新药械，部分还会涵盖非必须性医疗消费升级服务，如牙科、假发、美容等。由于海外发达国家基本医保的覆盖能力很强，部分国家实行全民医保，商保需要寻求未满足需求。我们认为，随着中国商业健康险的发展，创新药械和高端医疗服务有望更多纳入商保覆盖范围，相关产业链有望受益。

投资建议：建议关注具备支付端增量逻辑的创新药械和配套服务，以及商保产品开发相关机会。相关标的包括恒瑞医药、信达生物、科伦博泰生物、康方生物、贝达药业、金斯瑞生物科技、迈瑞医疗、联影医疗、爱尔眼科、通策医疗、益丰药房等。

风险提示：政策监管趋严；竞争格局恶化；行业需求不及预期。;1国内商保体系背景和现状;;资料来源：ifind;医保作为医疗卫生体系的重要支付方，近年来在卫生支出中的占比维持在30%左右。;;人口结构性老龄化背景下医保面临收支不平衡的压力。

基本医疗保险承压的背景下，需要采取一定的手段缓解压力：①合理利用资源。资源有限的情况下中国基本医疗保险制度的定位是“保基本”；②医保控费。创新药谈判、仿制药集采、耗材集采、DRGs等；③支付端开源。发展多层次的医疗保障体系是更有效满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求的必经之路。

商业健康险的发展是支付端开源的主要措施。;中国的商业健康险主要有医疗保险、重疾保险、失能险、护理险等。;;近年来，国家不断完善以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的“1＋3＋N”多层次医疗保障体系。

“1”：一体化的基础信息提供平台

“一人一档”：每个人都有一套健康档；“一药一码”：每一个药盒上都有一个追溯码，将来要能够追溯到每一盒药的流向，确保人民群众能够吃上“放心药”；“一单一清分”和“一票一核验”：商业保险公司和慈善机构非常关心能不能找到正确的人、拿到真实的票，国家医保局通过大数据技术服务，能够为多层次医疗保障的参与机构提供这些条件。

“3”：基本医疗保险+困难群众医疗救助+大病保险

三重保障相比人民群众日益增长的医疗健康需求还有很大差距，突出体现在三个方面的矛盾。第一，基本医保由于筹资水平局限，很多贵的药是很难保障的，这种局限性和人民群众需求的无限性是有矛盾的。第二，基本医保制度相对统一。但这个统一性，和全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性又有矛盾。第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，也很难做到出一个新药、一种新技术就能够纳入目录。

“N”：惠民保、其他商业健康保险、慈善、工会互助，以及一些其

他基金

多元力量的参与不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成一个相互补充的结合。;近期，医保局多项文件频繁提及商保，如2025年医保工作中多次强调要发展商保，彰显了发展商保的重要性。;对比基本医疗保险，中国商业健康险具备收入规模小、赔付率低两大特征。;;;资料来源：《职工医保个人账户用于购买商业健康保险的实践探索及路径选择》陈殿军等，支付宝;资料来源：国家医保局，《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》;2美国医疗保险体系;美国商保占比高由于社保覆盖率不足，叠加政策驱动商保发展。

商保和社保在承保范围的区别主要在眼科、牙科、听力等。

美国商保公司增长驱动力主要来源于政府的保险项目，同时通过打造保险+医疗保健商业闭环来降低医疗成本，通过PBM业务来降低药品成本，提升盈利能力。;2023年美国GDP总量27.7