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2024医院感染管理质量督查持续改进反馈表

一、督查基本信息

本次督查于2024年[具体时间段]开展，涵盖医院[列出具体科室，如内科、外科、妇产科、手术室、检验科、消毒供应中心等]。督查团队由医院感染管理科、护理部、医务科等多部门专业人员组成，依据国家相关规范、行业标准以及医院内部感染管理制度进行全面细致检查。

二、督查结果分析

1.手卫生执行情况

整体手卫生依从性为[X]%，较上季度提升了[X]%，但仍有提升空间。部分科室如急诊科、儿科门诊等患者流量大的区域，手卫生依从性相对较低，仅为[X]%。分析原因主要是医护人员工作繁忙，在紧急处理患者时容易忽略手卫生操作；手卫生设施分布不够合理，部分洗手池周边洗手液、干手纸等用品补充不及时。

手卫生正确率为[X]%，存在部分医护人员对手卫生规范掌握不牢的情况，如洗手时间不足、揉搓步骤不规范等。

2.消毒隔离措施落实情况

病房消毒方面，部分病房物体表面消毒不彻底，如床头柜、呼叫按钮等部位，细菌菌落总数超标。调查发现，保洁人员对消毒工作重视程度不够，消毒方法不当，未按照规定的消毒剂浓度和作用时间进行操作。

医疗器械消毒灭菌效果存在差异。口腔科的牙钻、镊子等小型器械，消毒后仍有少量微生物残留；手术室的腹腔镜、宫腔镜等内镜设备，清洗消毒流程执行不够严格，存在清洗不彻底、干燥不充分等问题，可能影响灭菌效果。

隔离措施执行存在漏洞。个别科室对传染病患者的隔离标识设置不明显，医护人员在接触隔离患者时，防护用品穿戴不规范，如防护服穿戴不完整、口罩佩戴方法错误等，增加了交叉感染的风险。

3.医疗废物管理情况

医疗废物分类收集不规范现象较为普遍。部分科室将损伤性废物混入感染性废物中，如针头、刀片等未放入专用利器盒；化学性废物与其他废物混装，如废弃的化学试剂瓶与医用纱布等放在同一垃圾袋内。

医疗废物暂存处管理混乱。暂存处地面有污渍，未定期进行清洁消毒；医疗废物存放时间过长，未及时转运，导致异味散发，滋生蚊虫。

医疗废物转运记录不完整。部分转运人员未准确记录医疗废物的种类、重量、去向等信息，不利于追溯管理。

4.无菌技术操作情况

在手术室、产房等无菌操作要求较高的科室，仍存在一些不规范行为。如手术人员在进行无菌操作前，未严格按照规定更换手术衣、戴无菌手套；术中器械传递过程中，未注意保持无菌状态，器械接触到非无菌物品。

静脉输液操作时，部分护士未严格遵守无菌原则，如消毒皮肤范围过小、输液接头消毒不彻底等，增加了患者发生静脉炎、导管相关血流感染的风险。

三、持续改进措施

1.加强手卫生管理

针对手卫生依从性低的科室，开展专项培训和督导。感染管理科人员定期到急诊科、儿科门诊等科室进行现场指导，强调手卫生的重要性，纠正不规范操作。

优化手卫生设施布局，在病房、诊室、治疗室等关键区域合理增设快速手消毒剂配备点，确保医护人员随时可进行手卫生操作。同时，安排专人负责手卫生用品的补充和维护，保证用品充足。

建立手卫生监督激励机制。通过监控系统、现场抽查等方式，对医护人员手卫生执行情况进行监督，对表现优秀的个人和科室进行表彰奖励，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和处罚。

2.强化消毒隔离措施

组织保洁人员进行消毒知识培训，明确消毒操作流程和质量标准。定期对保洁人员的消毒工作进行考核，考核不合格者进行再培训，直至达标。

规范医疗器械清洗消毒流程。制定详细的内镜设备、口腔科器械等清洗消毒操作手册，要求操作人员严格按照手册执行。加强对消毒灭菌效果的监测，定期对医疗器械进行抽样检测，发现问题及时整改。

加强隔离措施管理。对传染病患者严格执行隔离制度，规范设置隔离标识，明确不同隔离区域的防护要求。对医护人员进行隔离防护知识培训，提高防护意识和操作技能，确保防护用品正确穿戴和使用。

3.规范医疗废物管理

开展医疗废物分类收集专项培训，提高医护人员和保洁人员对医疗废物分类的认识和操作水平。在各科室醒目位置张贴医疗废物分类标识和分类方法示意图，方便工作人员对照执行。

加强医疗废物暂存处的管理。安排专人负责暂存处的日常清洁消毒工作，定期对暂存处进行检查，确保环境整洁、无异味。严格控制医疗废物存放时间，按照规定及时转运。

完善医疗废物转运记录制度。要求转运人员认真填写转运记录，详细记录医疗废物的种类、重量、去向等信息，并由接收方签字确认。定期对转运记录进行审核，确保记录真实、完整。

4.严格无菌技术操作

对手术室、产房等重点科室的医护人员进行无菌技术操作专项培训，邀请专家进行现场示范和指导。通过模拟演练、案例分析等方式，提高