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2024住院病历质量监控管理制度

为进一步加强医院住院病历质量管理，确保医疗质量和医疗安全，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法规和规范，结合医院实际情况，制定本住院病历质量监控管理制度。

管理组织与职责

1.病历质量管理委员会：由医院院长任主任，分管医疗的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科负责人及各临床科室主任。主要职责为制定和修订病历质量监控管理制度、质量标准和考核细则；定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施；对重大病历质量问题进行讨论和决策。

2.医务科：负责病历质量管理的日常工作，组织病历质量检查和评估；对存在问题的病历提出整改意见并跟踪落实；定期向病历质量管理委员会汇报病历质量情况；协调各科室之间的病历质量管理工作。

3.临床科室病历质量管理小组：由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。负责本科室病历质量的日常管理，组织本科室医务人员学习病历书写规范；对本科室病历进行实时监控和检查，及时发现和纠正病历书写中的问题；定期对本科室病历质量进行总结分析，向医务科汇报。

4.质控科：参与病历质量检查工作，运用质量管理工具对病历质量数据进行统计分析，为病历质量管理决策提供依据；对病历质量持续改进措施的实施效果进行评估。

病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、完整、及时：病历内容必须客观反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。各项记录应准确无误，时间、数据、病情描述等应与实际相符。病历应涵盖患者从入院到出院的全过程信息，不得遗漏重要内容。病历书写应在规定时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

2.规范使用医学术语：病历书写应使用规范的医学术语和通用的缩写，避免使用模糊、含混或不规范的词汇。药物名称应使用通用名，疾病诊断应按照国际疾病分类标准（ICD）填写。

3.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.签字规范：病历中各项记录应由相应的医务人员签名，签名应清晰可辨，符合规定。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历质量监控流程

1.科室自查：临床科室病历质量管理小组对本科室出院病历进行逐份检查，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。检查内容包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录等。对检查中发现的问题及时反馈给经治医师，要求其限期整改。科室应每周对病历质量进行一次小结，每月进行一次全面总结分析。

2.医务科定期检查：医务科每月组织一次病历质量检查，从各临床科室随机抽取一定数量的出院病历进行检查。检查采用查阅病历、现场询问等方式，按照病历质量评分标准进行评分。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并下达整改通知书。每季度对病历质量检查情况进行汇总分析，向病历质量管理委员会汇报。

3.不定期抽查：医务科不定期对运行病历进行抽查，重点检查病历的及时性、准确性和完整性。对抽查中发现的问题及时与经治医师沟通，督促其立即整改。对严重违反病历书写规范的行为，予以全院通报批评。

4.终末病历质量评估：患者出院后，病历应及时归档。病案室对归档病历进行审核，检查病历的完整性和装订质量。医务科组织专家对归档病历进行终末质量评估，评估结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。

病历质量缺陷分类与处理

1.病历质量缺陷分类：根据病历质量缺陷的严重程度，分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。轻度缺陷是指不影响对患者病情的诊断和治疗，但不符合病历书写规范的一般性问题，如文字表述不准确、格式不规范等。中度缺陷是指可能影响对患者病情的判断和治疗，或存在一定医疗安全隐患的问题，如重要检查检验结果未记录、病程记录不及时等。重度缺陷是指严重影响对患者病情的诊断和治疗，或可能导致医疗事故的问题，如病历内容虚假、主要诊断错误等。

2.处理措施：对存在轻度缺陷的病历，经治医师应在接到反馈后立即进行整改。对存在中度缺陷的病历，经治医师应在24小时内完成整改，并向科室主任提交整改报告。科室主任对整改情况进行审核，审核通过后报医务科备案。对存在重度缺陷的病历，医务科应组织相关专家进行讨论分析，对责任医师进行严肃批评教育，并给予相应的经济处罚。情节严重的，暂停其处方权、手术权等医疗权限，并