鱼骨图在不良事.pptVIP

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2025-03-20 发布于上海
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鱼骨图在不良事.ppt

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鱼骨图

在不良事件分析中的应用怎么做为什么是什么不良事件：护理不良事件是指在护理工作中，不1在计划中、未预计到或通常不希望发2生的事件。3是什么不良事件类型BDFACE与住院期间安全相关（坠床、自杀、导管脱落等）与药物不良反应或输血不良反应相关（药物性皮疹）与工作人员、陪护人员相关（误吸、输液滴数过快）与诊断治疗相关（误诊、漏诊、用药错误等）与医疗器械、设备相关（设备仪器需要时不能使用）其他（宣传错误引发的纠纷）石川馨问题主干线大要因中要因小要因鱼骨图的基本结构对病人而言对医护人员对医院而言为什么怎么做与发生事件有直接关系的操作人员与事件发生有关使用的医疗、设备指在事件的整个过程中周边环境对事件的影响为工作而提供的工作方法和规章制度在事件整个过程中所有使用的药品辅助器材鱼骨图人机料法环护理不良事件例数导管滑脱6给药错误2压疮1坠床1跌倒1自杀1非计划内拔管成因分析（鱼骨图）人法料（材料）环（环境）护理人员保护不够健康宣教落实不到位巡视不及时评估不足病人家属不重视知识缺乏操作不规范培训不及时管理者督查不严导管材质约束材料固定材料病房环境发生时间分级护理执行不够导管滑脱意识障碍无法配合