2024老年人健康管理项目实施方案.docx

?一、项目背景

随着我国人口老龄化进程的加速，老年人的健康问题日益受到关注。为提高老年人健康水平，促进基本公共卫生服务均等化，依据国家相关政策要求，特制定本2024老年人健康管理项目实施方案。

二、项目目标

1.为辖区内65岁及以上老年人提供每年一次的免费健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。

2.提高老年人健康管理率，确保健康管理服务的质量和效果，使老年人对健康管理服务的知晓率、参与率和满意度得到显著提升。

3.通过健康管理，早期发现老年人常见疾病和健康问题，及时进行干预和治疗，降低疾病的发病率和死亡率，提高老年人的生活质量。

三、项目范围

本项目覆盖辖区内所有65岁及以上老年人，不论其户籍性质、居住地点和健康状况。

四、项目内容

（一）生活方式和健康状况评估

1.通过问诊、查阅健康档案等方式，了解老年人基本健康状况、生活方式、既往所患疾病、目前治疗用药情况等。

2.评估老年人吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状等情况，进行健康指导和危险因素干预。

（二）体格检查

1.一般体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围测量等，对心肺听诊、腹部触诊等进行常规检查。

2.口腔、视力、听力和运动功能粗测判断：检查口腔卫生状况、牙齿缺失情况，进行远视力和近视力检查，询问听力状况，评估老年人运动功能，如进行简易平衡能力测试等。

（三）辅助检查

1.血常规：检测白细胞、红细胞、血小板等计数及血红蛋白浓度。

2.尿常规：检测尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等。

3.肝功能：检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、球蛋白等。

4.肾功能：检测肌酐、尿素氮、尿酸等。

5.血脂：检测总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。

6.血糖：空腹血糖检测。

7.心电图：记录心脏电活动，初步判断心脏情况。

8.腹部B超（肝、胆、胰、脾）：检查腹部脏器形态、结构，筛查有无病变。

（四）健康指导

1.根据评估和检查结果，为老年人提供个性化的健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等生活方式指导。

2.针对老年人常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，进行疾病防治知识宣传，告知其疾病的危险因素、症状、治疗方法及注意事项等。

3.提供疫苗接种、骨质疏松预防、跌倒预防等健康建议，提高老年人自我保健意识和能力。

五、项目实施流程

（一）组织管理

1.成立项目领导小组，由卫生健康部门负责人担任组长，成员包括相关业务科室、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责人等。负责项目的组织领导、协调指导和监督管理。

2.明确各部门职责：

-卫生健康部门：负责项目的统筹规划、组织实施、绩效考核等工作。

-社区卫生服务机构（乡镇卫生院）：具体承担老年人健康管理服务工作，包括人员培训、服务开展、档案管理等。

-村卫生室（社区卫生服务站）：协助社区卫生服务机构（乡镇卫生院）开展老年人健康管理服务，负责信息收集、通知宣传等工作。

（二）宣传动员

1.制定宣传计划，通过社区公告、宣传栏、微信公众号、短信、上门宣传等多种形式，广泛宣传老年人健康管理项目的意义、内容、服务流程和优惠政策等，提高项目知晓率。

2.设立咨询电话，解答老年人及家属关于项目的疑问，引导老年人积极参与健康管理服务。

（三）信息收集

1.村卫生室（社区卫生服务站）负责收集辖区内65岁及以上老年人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等，建立老年人健康管理台账，并上报至社区卫生服务机构（乡镇卫生院）。

2.社区卫生服务机构（乡镇卫生院）对收集到的信息进行审核、整理，录入居民健康档案系统。

（四）预约体检

1.根据老年人健康管理台账，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）工作人员通过电话、短信或上门等方式，为老年人预约健康体检时间，并告知体检注意事项。

2.对行动不便、卧床不起的老年人，可提供上门体检服务。

（五）健康体检

1.社区卫生服务机构（乡镇卫生院）按照项目要求，为预约的老年人进行全面的健康体检。体检过程中，要严格遵守操作规程，确保体检质量。

2.体检结束后，及时将体检结果反馈给老年人，并对发现的异常情况进行详细记录。

（六）健康评估与指导

1.社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医生根据体检结果，对老