胸腔积液的诊断与治疗.ppt

胸水分析可以直接确诊的疾病第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日恶性胸水最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日临床表现劳力性呼吸困难咳嗽咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。胸痛：早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。癌导致胸痛常常提示累及胸壁。第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日影像学表现纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日诊断胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日处理大约2/3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日少量胸水细胞学阳性细胞学阴性原发灶明确原发灶不明化疗？胸腔镜+滑石粉吹入观察胸水进展则行胸膜固定术重复胸穿+活检胸腔镜阴性，观察滑石粉吹入少量胸水的处理第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日大量胸水，纵隔向健侧移位细胞学阳性诊断和治疗性胸穿细胞学阴性原发灶明确化疗？胸膜固定原发灶不明胸腔镜化疗滑石粉吹入重复胸穿+活检胸腔镜+滑石粉吹入大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日大量胸水，纵隔不移位胸穿+超声成功细胞阳性：化疗？细胞阴性增强CT纤支镜胸腔镜经胸活检阴性则活检阴性则纤支镜阴性则纤支镜不成功增强CT纤支镜经胸活检胸腔镜阴性则纤支镜阴性则胸腔镜开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日其他治疗方法重复的胸膜固定可适当增加滑石粉的剂量胸腔腹腔分流肺萎陷、无腹水部分胸膜切除术（可通过VATS进行）放置胸管-持续引流反复胸穿第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日结核性胸膜炎结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。Th1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日IL-1，IL-6，TNF-αADA2分支杆菌糖脂趋化因子-α趋化因子-βIL-8，NAP2MIP-1，MCP-1，TNF-αIL-1，TNF-αINF-γ，IL-12间皮细胞/内皮细胞中性粒，淋巴细胞单核巨噬细胞/结核杆菌间皮细胞活化的淋巴细胞Th1ADA1结核性胸膜炎的发病机制假说第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日临床表现平均发病年龄35岁，男性略多，老年人发病增加主要症状有咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。老年人缺乏明确症状。HIV阳性患者临床表现差异较大。从出现症状到明确诊断的时间较长。症状一般更为明显，衰弱等。肝脾和淋巴结肿大。第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日影像学检查多数为小到中等量的单侧积液。14-29