酸碱平衡失调的判断与处理.ppt

混合型酸碱平衡失调（二重）临床常见的混合型酸碱平衡失调：代酸合并呼碱代酸合并呼酸呼酸合并代碱呼碱合并代碱代酸代碱。第30页，共50页，星期日，2025年，2月5日1.呼酸代碱PaCO2＞45，实测HCO3-＞24+0.35△PaCO2+5.58特点：多见于慢性呼酸经治疗后PaCO2下降，而HCO3-下降慢，肾来不及代偿，或用呼吸机治疗后称CO2排出后碱中毒，或使用大量排钾类利尿药、肾上腺皮质激素及碱性药物（溃疡患者）。治疗：需积极治疗，因为代碱对人体危害大（宁酸勿碱），补充盐酸精氨酸。第31页，共50页，星期日，2025年，2月5日2.呼酸并代酸PaCO2＞45，AB＝HCO3-＜24+0.35△PaCO2－5.58。特点：往往伴有低氧、缺氧，常见于严重2型呼吸衰竭患者伴有休克、肾功能不全、糖尿病时，（故同时测葡萄糖、尿酮体、肾功能对诊断原发病极有价值）。此型临床不常见，但一旦出现，多预后不佳，PH＜7.1时，病死率在65%，因此早期发现，注意维护肾脏功能，及早纠正缺氧，纠正休克、酸血症尤为重要。第32页，共50页，星期日，2025年，2月5日3.代酸呼碱HCO3-＜22，且PaCO2＜1.5×HCO3-+8-2原因：（1）、糖尿病、肾衰或感染性休克及心肺疾病等危重病人伴发热或机械通气过度。（2）、慢性肝病、血高氨并发肾衰（3）、水杨酸、乳酸盐中毒、有机酸（水杨酸、酮体、乳酸）生成过多，水杨酸、盐刺激呼吸中枢，可发生典型的代酸并呼碱。第33页，共50页，星期日，2025年，2月5日4.呼碱代碱少见，并存可引起严重碱血症，预后较差。有报道PH7.60~7.64，死亡率65%，PH＞7.64，死亡率90%。第34页，共50页，星期日，2025年，2月5日5.高AG代酸+代碱尿毒症/糖尿病病人剧烈呕吐（PH、PaCO2、HCO3-可在正常范围，而AG=30，可揭示高AG代酸，计算PB→代碱。高Cl-代酸+代碱：急性胃肠炎病人同时存在腹泻与呕吐，在临床上极难识别，很大程度上依赖详尽病史。第35页，共50页，星期日，2025年，2月5日其他类型混合型酸碱平衡失调随着AG、PB及酸碱失衡预计代偿公式在酸碱失衡领域的广泛应用，尚有以下五型失衡可被识别：1、混合型代酸（高AG代酸+高Cl-代酸）2、代酸+代碱（高AG代酸+代碱;高Cl-代酸+代碱）3、三重酸碱失衡（TABD）:呼酸/碱+高AG代酸+代碱；呼酸/碱+高Cl-代酸+代碱。第36页，共50页，星期日，2025年，2月5日三重酸碱平衡失调的判断和临床意义第37页，共50页，星期日，2025年，2月5日三重酸碱平衡失调的判断一种呼吸性酸碱失衡+代碱+高AG代酸。根据呼吸性酸碱失衡不同分为呼酸型TABD和呼碱型TABD。TABD的判断必须联合应用预计代偿公式，AG和PB。AG是提示高AG代酸存在的重要线索PB=实测HCO3-+△AG，是揭示TABD中代碱的依据，但必须在高AG代酸的基础上计算。第38页，共50页，星期日，2025年，2月5日三重酸碱平衡失调的判断判断步骤：1首先确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸/碱的预计代偿公式计算预计HCO3-。2计算AG，判断是否并发高AG代酸。3应用PB判断代碱，即将PB与预计HCO3-范围相比，若PB＞预计HCO3-→代碱。应注意：需结合临床。第39页，共50页，星期日，2025年，2月5日三重酸碱平衡失调临床意义A：呼酸性TABD：多原发于肺心病，在CO2潴留基础上不适当使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素，以及纳差、呕吐造成低钾低氯性代碱，肾功能损害，严重低氧血症，微循环障碍导致高AG代酸。B：呼碱性TABD：原发病复杂，常见肝脏疾患、严重创伤并ARDS、败血症并中毒性休克等，这类患者通气功能好，原发病均可导致呼碱，如行胃肠减压、错误补碱，易形成代碱，同时由于休克、肾功能损害导致高AG代酸第40页，共50页，星期日，2025年，2月5日如何判断TABD中的呼酸/呼碱？如何判断TABD中的呼酸/呼碱？当临床症状、诱因、病因不是很明显时，如何判断PaCO2↑/↓是原发或代偿引起？应看HCO3-：1.若HCO3-＞27，则按预计PaCO2=40+△HCO3-±52.若HCO3-＜22，则按预计PaCO2=PaCO2＜1.5×HCO3-+8-23.若22≤HCO3-≤27，则实测PaCO2＞45→呼酸实测PaCO2＜35→呼碱第41页，共50页，星期日，2025年，