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医疗文书考试试题及答案

单选题

1.下列哪种文书是患者入院后首次由经治医师书写的记录？

A.病程记录

B.首次病程记录

C.上级医师查房记录

D.会诊记录

答案：B。首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录；上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录；会诊记录是患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

2.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下可以使用外文的是？

A.CT

B.腹痛

C.发热

D.咳嗽

答案：A。CT是通用的外文缩写，在病历书写中可以使用；腹痛、发热、咳嗽都有正式的中文表述，应使用中文书写。

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

5.手术同意书应由谁签署？

A.患者本人

B.患者家属

C.患者授权的人员

D.以上均可

答案：D。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。患者本人具备完全民事行为能力的，由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

6.下列不属于医嘱内容的是？

A.护理级别

B.饮食

C.药物名称

D.患者家属联系方式

答案：D。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括护理级别、饮食、药物名称、用法、用量等，患者家属联系方式不属于医嘱内容。

7.病程记录的书写要求不包括以下哪项？

A.及时

B.准确

C.详细

D.可以随意修改

答案：D。病程记录应及时、准确、详细地记录患者病情变化及诊疗措施等，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不可以随意修改。

8.首次病程记录中，诊断依据不包括以下哪项？

A.症状

B.体征

C.实验室检查结果

D.患者的职业

答案：D。首次病程记录中的诊断依据包括患者的症状、体征、实验室检查结果等与疾病诊断相关的信息，患者的职业一般不作为诊断依据。

9.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

10.会诊申请单应填写的内容不包括？

A.患者基本信息

B.简要病史

C.会诊目的

D.会诊医师的个人喜好

答案：D。会诊申请单应填写患者基本信息、简要病史、目前诊断、会诊目的等内容，会诊医师的个人喜好与会诊无关，不需要填写。

11.以下哪种文书是记录患者诊疗过程中用药情况的？

A.医嘱单

B.护理记录单

C.手术记录

D.出院记录

答案：A。医嘱单是医师下达医嘱的载体，记录了患者诊疗过程中的用药情况、治疗措施等；护理记录单主要记录患者的护理相关情况；手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录；出院记录是对患者住院期间诊疗情况的总结。

12.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

13.下列关于病历保管的说法，错误的是？

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.患者可以随意查阅自己的病历

D.医疗机构应妥善保存病历

答案：C。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构应妥善保存病历。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，但需按照一定的程序进行申请，并非可以随意查阅。

14.病历书写中，日期和时间的记录要求是？

A