2025年泌外科护理质量与安全管理小组工作安排一览表.docx

2025年泌外科护理质量与安全管理小组工作安排一览表

管理内容

协作者

质控负责人

检查周期

职责检查说明

管理内容

协作者

质控负责人

检查周期

职责检查说明

教学质控

每月一次

检查每月带教任务完成，带教手册书写情况

病区环境

每月4次

1.病房：病房整洁、安静，卫生间清洁无异味，无安全隐患。2.治疗室：专人管理，物品放置与标示相符，无菌、非无菌物品分类放置，无过期；用后物品处理及时规范；3.护士站：专人管理，整洁有序，看板信息及时更新；库房：专人管理，整洁，分区放置，标示相符，医用耗材台账管理。

文件书写

每月4次

1.护理记录不写未观察、未实施的护理内容，护理记录单、体温单、入院评估单记录内容一致，无冲突。不提前书写护理记录；2.护理问题及时动态评估，护理措施描述符合病人实际，护理记录体现专科护理内涵

岗位培训

每月2次

每月25号前检查当月各项学习完成及资料收集情况，每半年组织三基、分级培训考试各一次；每月督促三基理论考核及操作考核完成；按要求每月或每季度检查分级培训完成情况。

输血管理

每月4次

1.采血时，双人查对患者相关信息，一次只能采集1名患者的血型鉴定和交叉配血标本；2.输血前，由两名医护人员交叉核对医嘱执行单、输血记录单及血袋标签各项内容是否相符；3.输血时，由两名医护人员携带血制品、血型牌、医嘱执行单和输血记录单共同到患者床旁再次交叉核对医嘱执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准输血器进行输血；4从发血到输血结束不得超过4h.5.输血记录符合要求

安全用药

每月4次

1.药品无过期、无变质；2.除身份核对外，核对药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；3.配置后药物有标识，标识内容至少包括药物或溶液的名称、配置人、配置时间；每次抽查药物至少包括静脉注射、静脉输液、雾化吸入等3种及以上给药途径药物，每类药物抽查不少于5例；4.已抽吸或配置好的药液，按规定铺无菌盘，放置不超过2小时；5.启封注射用的溶媒注明时间、签名，放置不超过24小时；6.输液速度符合患者病情及治疗需要，不过快或者过慢；7.静脉用药、非静脉用药分开放置，不混放（包括备用药和配置好药），标识清晰；7.根据给药时间分次发放口服药并说明目的、用法及注意事项；8.病区对安全用药管理有自查、讲评、总结、改进、记录

院感手卫生

每月4次

医疗垃圾管理，治疗处置环节的院感规范；手卫生、人员培训

每月2次

每月认真检查落实手卫生，每季度统计分析

人力资源

每月2次

每年分析人力情况；培训考核人员掌握职责、绩效方案等

患者身份识别与沟通

每月4次

护士打印腕带核对信息无误后为患者正确佩戴；2.患者转床、转科时，须更新腕带信息，并由第二人核对，确保患者身份信息与腕带信息一致；3.注射、输液、标本采集、治疗等应使用PDA辨别患者身份，但仍需口语化查对。至少采用两种方式核对患者身份信息：①反问患者姓名（请患者/家属说出姓名）或核对床头卡（无法应答者）；②查对腕带信息（必须包含住院号）并确认信息正确。4.进行任何医疗行为时都必须查对患者身份；5.为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、住院号；6.接获危急值后及时报告主管医生或值班医生，危急值报告登记完整、规范，并有护理记录；7.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施

导尿管非计划拔管

每月4次

妥善固定、引流通畅、正确护理，预防感染、每日观察记录，健康指导、及时拔管、统计分析导管护理合格率及脱落发生率

膀胱冲洗合格率（前列腺术后）

每月4次

规范操作、手卫生、妥善固定、冲洗温度、速度、观察记录、正确护理、每月统计分析

责任制整体护理

每月2次

督促挂牌、落实入院、术前术后及出院宣教，便秘、血栓等措施落实

导尿管相关感染

每月2次

无菌操作、妥善固定、标识清楚、

定期更换、正确护理、按时评估记录、及时拔管

中心静脉（PICC）相关感染

每月4次

无菌操作、妥善固定、标识清楚、

定期更换、正确护理、按时评估记录、及时拔管、定期统计分析

行为规范

每月2次

指甲、着装、头发、护士鞋规范、

护理服务

每月2次

1.护士佩戴胸牌、着装规范、衣帽整洁、文明用语，做到四轻，工作时间不闲聊私人电话；2.分管患者病情危重程度符合护理人员能级水平；3.患者/家属对护理服务、护理技术满意；4.积极解决矛盾，避免与病人冲突，无有责投诉；5.操作时注意保护病人隐私，特别是隐私部位的操作有遮挡

优质护理服务与满意度

每月2次

每月检查优护措施落实情况；注意优化护理服务；每月收集统计科室人员创新举措，报科室奖励

健康教育

每月2次

1.跌倒高危患者或其家属知晓起床三步曲，护士有指导患者进行下肢肌力锻