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医保预拨付金承诺书
致：[医保机构名称]
本承诺书由[医疗机构/药品供应商名称]（以下简称“承诺方”）出具，旨在就医保预拨付金相关事宜作出如下承诺：
一、承诺方保证按照国家及地方医保政策规定，合理使用医保预拨付金，确保资金专款专用，仅用于医疗服务或药品供应等相关费用的支付。
二、承诺方承诺在收到医保预拨付金后，将严格遵守财务和会计制度，确保资金安全，防止资金挪用或滥用。
三、承诺方将定期向医保机构报告医保预拨付金的使用情况，并接受医保机构的监督和检查。
四、承诺方保证在医保预拨付金使用过程中，如发现任何违规行为，将立即停止使用并主动向医保机构报告，同时采取必要措施纠正错误。
五、承诺方承诺在医保预拨付金使用完毕后，将按照医保机构的要求，及时结算并返还剩余资金。
六、承诺方理解并同意，如违反上述承诺，将承担由此产生的一切法律责任和经济责任。
七、本承诺书自承诺方盖章之日起生效，有效期至医保预拨付金使用完毕并结算完毕之日止。
承诺方（盖章）：
法定代表人或授权代表签字：
日期：[年][月][日]
[医疗机构/药品供应商名称]
[地址]
[联系电话]
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