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附件1
江西省医疗保险“双通道”药品使用申请及评估表
姓名性别
医保卡号年龄
相片
身份证号联系电话
人员类别□职工医保□城乡居民医保
参保属地工作单位
“双通道”定点医疗机“双通道”定点零售药
构店
申请人签字（患者本人）：年月日
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断确诊时间年月日
申请使用药品药品用法用量及疗程
内容：
当前治疗方案方案起止时间：年月日至年月日
（总药量）已使用量：本次外购药量：
属于：□辅助□一线□二线□三线及以上
联合用药：是（联合用药名称）否
□□
申请依据：
责任医师签章：
“双通道”定点医疗机医保管理部门盖章：
构年月日
申报信息
备案意见：
备案意见
参保地医疗保障部门盖章：
年月日
注：1.本表一式三份，参保地医疗保障部门、“双通道”定点医疗机构医保管理部门、参保患者各持一份。
2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相
关医疗文书。
3.“双通道”定点医疗机构、“双通道”责任医师和参保群众盖章签字视作承诺备案材料真实，备案
资格和条件符合相关规定，对备案材料的真实性负责。如有虚假、隐瞒、欺骗，应承担相应的法律
责任。
4.申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门备案。
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