病历书写规范和核心制度.ppt

三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等第30页，共66页，星期日，2025年，2月5日主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房第31页，共66页，星期日，2025年，2月5日主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱第32页，共66页，星期日，2025年，2月5日主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次第33页，共66页，星期日，2025年，2月5日主任医师查房记录书写要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内第34页，共66页，星期日，2025年，2月5日上级医师查房记录书写要求不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后第35页，共66页，星期日，2025年，2月5日危重患者抢救制度一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务……第36页，共66页，星期日，2025年，2月5日抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明第37页，共66页，星期日，2025年，2月5日手术审批权限特殊手术需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨……高干、名人…………第38页，共66页，星期日，2025年，2月5日术前讨论病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等第39页，共66页，星期日，2025年，2月5日与手术相关病历的书写要求手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录第40页，共66页，星期日，2025年，2月5日与手术相关病历的书写要求手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录第41页，共66页，星期日，2025年，2月5日与手术相关病历的书写要求麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容第42页，共66页，星期日，2025年，2月5日阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结第43页，共66页，星期日，2025年，2月5日出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断第44页，共66页，星期日，2025年，2月5日出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法第45页，共66页，星期日，2025年，2月5日对住院病人加强告知入院须知自动离院责任书委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意