急性盆腔炎个案护理病例Word.pdfVIP

急性盆腔炎个案护理

姓名：XXX床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚

民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行

主诉：左下腹隐痛4天

现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无

畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本

院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm），

门诊拟“急性盆腔炎”收住院。

既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认

高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物

过敏史；无输血史及性病史。

个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认

特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。

3-5

月经及婚育史：15末次月经史2013年10月9日，既往月经周

28-30

期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健

康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；

于2006年作引产术1次。

体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。发育正

常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身

浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发

绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正

常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；

专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫

颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。

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姓名：XXX床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚

辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）

主要护理诊断：1、疼痛；

2、舒适改变：腰骶部坠胀；

3、自理能力缺陷。

护理程序单

护理诊断预期目护理评

日期护理措施停止日期

/问题标价

1.卧床休息

2.避免性生活及舒适感增加不必要的妇科检查

2013-11-盆腔感疼痛

18疼痛染3.遵医嘱应用抗生素减轻2013-11-

20

4.注意询问病人疼痛有无加重；如突然腹痛加

重，拒按，应通知医生，确定是否脓肿破裂

卵巢肿1.按摩腹部，以促进肠蠕动

舒适改变，大，盆腔腹胀减

2013-11-1

2013-11-18腰骶