中医护理文书书写规范.pptVIP

住院患者入院护理评估记录单适用于普通患者护理评估：专科情况：（主诉及主要阳性体征）常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。（可以拟定辨证施护模板）住院患者入院护理评估记录单案例1：中风风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。可用耳穴埋豆改善头晕目眩。住院患者入院护理评估记录单痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避风寒。添加标题元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖避风寒，可灸神阙、气海、关元等穴益气固脱，回阳救逆。添加标题痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服复方鲜竹沥水。添加标题住院患者入院护理评估记录单案例2：鼓胀气滞湿阻证病室宜温暖干燥。适当活动，促进气血运行。饮食宜清淡富营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。中药浓煎温服。腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。住院患者入院护理评估记录单寒湿困脾证病室宜温暖干燥。饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，多用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。中药宜温热服。腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。护理文书质量考核标准无专科护理措施扣4分，措施不全扣2分；无辨证施护扣4分护理教学查房护理查房质量考核标准护理质量分析会护理质量分析会病史汇报：中医诊断、证属（中风/风火上扰证)使用了哪些中医特色护理护理难点及需解决的问题质量分析会案例1：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。质量分析会病例特点：下腹阵发性胀痛，痛连腰胁、双侧腹股沟及外阴，伴恶心呕吐、肛门坠胀感，无明显诱因，便后缓解不明显。体检:下腹部压痛、反跳痛不明显。质量分析会中医诊断：腹痛（脾虚湿瘀）西医诊断：粘连性肠梗阻双侧卵巢畸胎瘤剔除术后质量分析会处理原则半卧位禁食、胃肠减压中药灌肠遵医嘱予中药外敷腹部。针刺足三里，合谷，促进肠蠕动。遵医嘱使用解痉药。质量分析会需解决的问题如何缓解病人的腹痛？还可以使用那些中医特色护理？护理文书书写规范内容提要新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。PARTONE新规范产生背景新规范前提等级医院评审标准2013年《安徽省护理文书书写规范》确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务新规范宗旨基本要求（基本同2010版）护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。基本要求文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。体温单术后日数：1?2?3?4?5／Ⅱ?6／l?7／2?8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制在体温单上。疼痛评分疼痛护理措施临时医嘱单输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。