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医疗行业病历书写规范与医疗质量管理试题

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1.请首先在试卷的标封处填写您的姓名，身份证号和地址名称。

2.请仔细阅读各种题目，在规定的位置填写您的答案。

一、单选题

1.病历书写应遵循的原则不包括以下哪项？

A.客观、真实

B.全面、详细

C.简洁、准确

D.拖延、冗长

答案：D

解题思路：病历书写应遵循的原则是保证病历的真实性、全面性、准确性和及时性。选项D“拖延、冗长”与这些原则相悖，因此是不包括的。

2.下列哪项不是病历书写的基本要素？

A.患者基本信息

B.主诉

C.病程记录

D.治疗方案

答案：D

解题思路：病历书写的基本要素包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果等。治疗方案通常是在诊断明确后制定的，不属于基本要素。

3.病历书写时，关于患者主诉的描述应包括哪些内容？

A.发病时间、地点、症状

B.病史、家族史、个人史

C.治疗经过、疗效

D.以上都是

答案：A

解题思路：患者主诉主要描述患者就诊时的主要症状、发病时间、地点等，不涉及病史、家族史、个人史和治疗经过。

4.病历书写中，关于病情记录的要求不包括以下哪项？

A.记录真实、客观

B.详细记录治疗过程

C.可有可无，根据医生意愿

D.保证病情变化及时更新

答案：C

解题思路：病情记录必须真实、客观，详细记录治疗过程，并保证病情变化得到及时更新。选项C“可有可无，根据医生意愿”与这一要求相悖。

5.病历书写中，关于检查记录的要求不包括以下哪项？

A.明确记录检查时间、结果

B.对异常结果需说明原因

C.可正常检查项目

D.检查记录需与病情相符

答案：C

解题思路：检查记录应明确记录检查时间、结果，对异常结果需说明原因，且必须与病情相符。正常检查项目不符合这一要求。

6.下列哪项不属于病历书写的基本规范？

A.病历书写应规范、清晰

B.病历书写应使用医学术语

C.病历书写应保持字迹工整

D.病历书写应尽量简短

答案：D

解题思路：病历书写的基本规范要求病历应规范、清晰、使用医学术语、保持字迹工整，但不要求尽量简短，因为简短可能影响信息的完整性。

7.病历书写中，关于诊断的要求不包括以下哪项？

A.明确诊断名称

B.诊断依据充分

C.可病因分析

D.诊断应与病情相符

答案：C

解题思路：病历书写中，诊断应明确、依据充分，并与病情相符。病因分析是诊断的重要组成部分，不能。

二、多选题

1.病历书写中，患者基本信息应包括哪些内容？

A.姓名、性别

B.年龄、民族

C.联系方式、住址

D.身份证号码

2.病历书写中，主诉应包括哪些内容？

A.发病时间、地点

B.主要症状、持续时间

C.伴随症状

D.治疗经过

3.病历书写中，病史应包括哪些内容？

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.家族史

4.病历书写中，现病史应包括哪些内容？

A.发病时间、地点

B.主要症状、持续时间

C.病因分析

D.伴随症状

5.病历书写中，既往史应包括哪些内容？

A.儿时疾病

B.传染病史

C.药物过敏史

D.手术史

6.病历书写中，个人史应包括哪些内容？

A.职业、工作环境

B.饮食习惯

C.吸烟、饮酒史

D.生育史

7.病历书写中，家族史应包括哪些内容？

A.直系亲属病史

B.间接亲属病史

C.家族遗传病史

D.家族肿瘤病史

答案及解题思路：

1.病历书写中，患者基本信息应包括哪些内容？

答案：A.姓名、性别，B.年龄、民族，C.联系方式、住址，D.身份证号码

解题思路：患者基本信息应全面而详细，包括个人信息、联系方式等，以便于后续的沟通和随访。

2.病历书写中，主诉应包括哪些内容？

答案：B.主要症状、持续时间，C.伴随症状

解题思路：主诉应直接反映患者就诊的初衷，包括主要症状和持续时间等，便于医生快速把握病情。

3.病历书写中，病史应包括哪些内容？

答案：A.主诉，B.现病史，C.既往史，D.家族史

解题思路：病史应全面描述患者的疾病经历，包括主诉、现病史、既往史和家族史，有助于医生对疾病进行诊断。

4.病历书写中，现病史应包括哪些内容？

答案：A.发病时间、地点，B.主要症状、持续时间，C.病因分析，D.伴