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现代医院管理2024年12月第22卷第6期ModernHospitalManagement，Dec.2024，vol.22，No.6·111·

◁医保管理▷

基于SWOT模型分析异地就医联网结算现状及改进对策*

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严琴，刘媛，冯江涛

（1.石河子大学第一附属医院，新疆石河子市832000；2.石河子大学医学院，新疆石河子市832000）

【摘要】目的异地就医结算诉求逐渐凸显，提高结算效率，解决资金垫付压力等报销问题，探索提出相应的改进对策，

为异地医保监管及推进提供思路。方法运用SWOT分析方法分别从四个方面对医疗机构异地医保联网结算业务开展现状

和存在的问题进行分析。结果异地医保联网结算优势是减轻资金垫付、提高结算效率；劣势是资源浪费、监管乏力；机遇是

政府的支持和推动为医院改革发展带来机遇；威胁是信息滞后、人员素质不齐、工作调性差，监管存在漏洞。结论分析异地

就医联网结算现状运用价值较高，对优化结算流程，提高政策的可及性，完善结算制度提供有利依据。

【关键词】医疗保险；异地就医；联网结算；SWOT模型；对策

【中图分类号】R197【文献标识码】B【文章编号】1672-4232（2024）06-0111-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2024.06.029

随着社会经济的发展，交通的便利化、人口老龄威胁（Threats，T）四要素构成。

化、人员流动的常态化以及居民对医疗有更高的需求，

选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多，居2新疆生产建设兵团X师异地联网

民异地就医的现象已经非常普遍，这是顺应社会发展结算现状

［1-2］

的必然趋势。据国家医保局发布的《2022年医疗

保障事业发展统计快报》显示，截至2022年底，住院跨新疆生产建设兵团早于2012年在新疆域内与11

省直接结算人次达到42.97万，医疗费用达到104.87亿家定点医疗机构实现联网结算，开启了异地就医联网

元，其中利用基金支付结算金额为63.40亿元，门诊费结算先河；2015年，兵团率先与海南实现联网结算，成

用跨省直接结算人次达到139.09万，涵盖医疗费用为跨省异地就医联网结算的第一块里程碑；2017年，

［3］

3.47亿元，基金支付金额达到2.03亿元，充分反映了国家异地就医结算平台正式启用，兵团实现与各省市

异地就医结算业务的急切需求。2022年7月26日，国异地就医联网结算。据X师医疗保障局统计数据，

家医保局会同财政部发布《关于进一步做好基本医疗2021年至2023年，X师异地备案人次由15477人次

［4］

保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，明确2025增加至53524人次，就医人数由31428人次增加至

年底前，住院异地联网结算率需达到70%以上，普通门81200人次，总医疗费用由44709万元增加至51555

诊跨省联网结算数量实现翻一番的目标。但异地就医万元，统筹基金支付由23810万元增加至26562万元。

联网结算工作在运行中仍存在问题，因此，基于新疆生异地备案及就医联网结算业务连年增长，目前尚未有

产建设兵团X师的异地联网结算数据，笔者利用SWOT国外成功的经验可以借鉴，结合本地区实际分析研究

模型分析研究异地联网结算现状及存在的问题，提出相对医疗机构