糖尿病社区规范化管理.ppt

自我护理指导：调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症的方法；并发症护理方法；规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、烟酒与药物等知识和疾病的关系；了解外出旅游、宴会等活动的注意事项；了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、何时与医生联系和即刻就一直到等。第23页，共56页，星期日，2025年，2月5日全科医生社区护士社会工作者糖尿病相关专家病人及其家属控制疾病减轻症状预防并发症掌握自我护理能力社区糖尿病控制：以目标为中心的团队合作模式第24页，共56页，星期日，2025年，2月5日（1）个体化管理（2）专科、全科互动；双向转诊第25页，共56页，星期日，2025年，2月5日糖尿病双向转诊第26页，共56页，星期日，2025年，2月5日第27页，共56页，星期日，2025年，2月5日第28页，共56页，星期日，2025年，2月5日第29页，共56页，星期日，2025年，2月5日第30页，共56页，星期日，2025年，2月5日人群管理指标（1）糖尿病人知识知晓率（2）糖尿病人管理率（3）糖尿病人控制达标率（4）糖尿病人生命质量评估（SF-36量表）第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日三、个人（个体）管理（一）健康档案（文字管理）：1、个人健康档案（基本情况）PersonalHealthRecord姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习惯、睡眠习惯。第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日2、家庭情况FamilyHealthRecord家庭成员资料家系图第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日3、健康问题目录（个人）就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、管理计划、治愈日期、接诊医生；糖尿病、高血压、肥胖等。第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日4、家庭健康问题食盐量、食甜食、糖尿病家族史第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日（二）诊断性评估病史家族史体格检查实验室检查糖尿病分类、并发症评估、指导诊治、判断预后。第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日案例丁友竹，女，80岁。第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日第40页，共56页，星期日，2025年，2月5日第1页，共56页，星期日，2025年，2月5日一、概念我国糖尿病患病总人数居世界第二位，已从低患病率国家跨入糖尿病中等患病率国家。第2页，共56页，星期日，2025年，2月5日注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)第3页，共56页，星期日，2025年，2月5日北京人糖尿病患病率高于全国15岁以上居民7.7%（全国5.5%）第4页，共56页，星期日，2025年，2月5日54%患者不知已患病。30%患者（约80万人）中25万人治疗，其中15%患有糖尿病足。中国糖尿病人医疗费833亿/年。（社区管理的重要性）第5页，共56页，星期日，2025年，2月5日二、群体管理与社区诊断密切结合分别健康人群、高危人群、患病人群体现社区特色第6页，共56页，星期日，2025年，2月5日（一）健康人群管理（1）健康教育（2）合理饮食（3）合理锻炼（4）控制体重第7页，共56页，星期日，2025年，2月5日健康教育目标：促进和维护健康、预防危险因素、预防糖尿病的发生。第8页，共56页，星期日，2025年，2月5日健康教育原则：1.针对社区评估或诊断中收集的健康问题制定适合辖区人群的教育计划；2.计划应针对不同生命周期的健康问题；3.计划应保证可行性；4.内容应以建立健康行为，改善环境为主。第9页，共56页，星期日，2025年，2月5日建立网络：充分利用社区各类资源，建立社区健康网络，形