工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.pdf

编号：

工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表

被鉴定

性别出生年月

人姓名

身份证号码

受伤时间年月日贴相片

用人单位名称

被鉴定人联系电话手机

用人单位经办人姓名联系电话

用人单位通讯地址：邮政编码

□停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）

鉴定

项目

申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日

本人承诺所提交的病历资料真实有效。

承诺

承诺人：年月日

用

人

单

位

意

见单位盖章：年月日

（注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写）

医

疗

专

家

组

鉴

定

意

见

劳动能力鉴定专家签字：

（1）（2）（3）年月日

医组

疗负

鉴责

定人

专意

家见

鉴定专家组负责人签字：年月日

1、申请方写出书面说明；

2、申请时须提供发生工伤时以及现在医院相关检查治疗资料（含疾病诊断证明

书、出院记录、手术记录、特殊检查报告单等）有效复印件各一套；

备注3、有效身份证复印件一份；

4、劳动能力鉴定结论书复印件一份；

5、按黔价费[2008]203号文件交纳鉴定费。

本表一式一份咨询电话：

（注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）