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家庭出诊静脉输液治疗/知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

住址：

电话：

诊断：

尊敬的患者及家属：

您好！我们本着履行救死扶伤的职责，为了方便病重危难村民，根据您的请求，对年纪较大或行动不便的患者提供上门诊疗、输液等服务。我院根据您的病情，安排医护人员在您家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液及治疗，不具备较好的抢救条件具有很大的风险，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括有过敏反应，但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等病情实变，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、如果您在输液过程中出现心慌、胸闷、憋气、发热、寒战、局部皮肤斑疹、血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与护士或医院联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，护士将会给您一定的指导。

四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、护士将在输液穿刺完毕留观片刻后离开您的家。根据操作规程，护士无法在输液过程中完全守护在您的身边，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院进行处理.

六、家庭输液治疗的时间由我院根据工作情况进行安排。

七、在护士操作离开之前,请您在家庭治疗操作记录单上签字确认

医护人员签名：患者(或家属)签字:

日期： 日期：

再次确认:

双凤镇卫生院医护人员已向本人及家属告知病情及家庭输液的风险。本人及家属要求双凤卫生院医护人员为我进行家庭输液，愿承担可能发生的各种风险。

患者（或家属）签名：

日期：

内容总结

（1）家庭出诊静脉输液治疗/知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

住址：

电话：

诊断：

尊敬的患者及家属：

您好

（2）家庭出诊静脉输液治疗/知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

住址：

电话：

诊断：

尊敬的患者及家属：

您好