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骨科科护理查房记录

时间：2015年06月10日地点：骨科病房及医生办公室

参加人员：护理人员：13人实习同学：2人进修：0人

合计：15人

参加人员签到：

主查人：何旭林记录人：邓萍

病人床号：2床病人姓名：

病人诊断：腰椎间盘突出

查房形式：讲课及病例查房

查房内容：

一、主查者介绍查房的目的

张建萍：今天，我们选择的是一位手术治疗的腰椎间盘突出症病例，腰椎间盘

突出症是骨科常见病，其最多见的症状是腰腿疼痛，严重时可引发间歇性的跛行，

活动受限。希望通过这次护理查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探

讨预防该病的措施及方法，及时治疗，减轻病人的痛苦。希望大家多多指导，多

提宝贵意见，下面由责任护士汇报简要病史。

二、分管护士简述病情经过

何旭林：患者因1年前无明显诱因出现下腰部、右下肢胀痛不适，呈持续性

隐痛，无低热盗汗、无麻木下肢无力及间歇性跛行。行腰椎CT检查提示：腰椎

间盘膨出，经治疗后，不适间断减轻，半月前，在家中再发右下肢疼痛为引起重

视，7天前患者自觉麻木疼痛加剧，无法直立行走，右下肢呈坐骨神经走向分布，

右下肢大腿、小腿压痛明显，足背麻木，尤以足踇趾麻木明显。来我院就诊。门

诊行腰椎CT提示：腰4-5椎间盘向后突出，右侧神经根受压，腰5骶1腰椎间

盘膨出。门诊以“腰4-5椎间盘突出”于2014-9-918：00收入院。步入病房，

家属陪同。入院后经护理评估：T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg,

文化程度，医保就医。已婚，已育，家人体健，和睦，患者性格开朗，无宗教信

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仰，家族遗传病史，有吸烟史20年、偶有饮酒，其余体健，无食物药物过敏史。

疼痛评估5分，（右下肢）。

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入院后专科查体：神智清楚，精神可，脊柱及四肢无畸形，要4-5棘突轻压

痛，叩击痛，且放射至右下肢胀痛。骶棘肌无痉挛。腰部活动屈伸及侧弯轻度受

限，右侧坐骨神经走行区压痛。直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+）。

患者完善相关检查及术前准备后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，

腰5骶1椎间盘髓核摘除术，术毕于12：40返回病房，神志清楚，伤口敷料清

洁、干燥，双下肢肢端血运及感觉运动功能正常。保留尿管固定好，尿管通畅，

尿液呈淡黄色。术后给予消炎、止痛、脱水、营养神经等药物对症治疗，于术后

第一天拔除保留尿管，能自行解便。给予患者饮食指导，功能锻炼指导。

三、分管护士汇报病人存在的护理问题

请结合患者病情及目前存在的护理诊断请大家探讨一下护理措施，以期达到的最

佳效果：

张建萍：P1：疼痛：与疾病和手术切口有关

P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关

P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关

P4：便秘：与长期卧床有关

P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关

P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识

P7：潜在并发症：深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮

肖红：护理目标：

1、通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感

2、患者能够安静入睡

3、水、电解质不紊乱

4、大便能正常排出体外

5、患者基本生活自理能力能够满足

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6、通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识

7、住院期间不发生相关并发症

谢宗英：护理措施：

P1：疼痛：

1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。

2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度

3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位

4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力，

5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。

P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。

P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡

P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食，