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利尿剂在心血管疾病中的应用

北方医院内一科左云慧美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会（JNC）一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药。噻嗪类利尿剂单用可使50%高血压患者达到目标血压，噻嗪类利尿剂可使卒中病死率降低45%，冠心病病死率降低20%，发病率降低54%。噻嗪类利尿剂更适用于充血性心力衰竭，老年高血压及单纯收缩期高血压。襻利尿剂还有扩张静脉作用，有利于肺水肿的缓解。利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。利尿剂应用于心衰治疗时的注意事项：噻嗪类利尿剂使滤过钠增加5%~10%，如肾功能受损（肌酐清除率40ml/min）将丧失其疗效。襻利尿剂有较好的量效关系，剂量不受限制，可用800~1000mg静点。长期使用利尿剂治疗时，可根据具体情况选用含钾制剂，如缓释钾、补达秀、潘南金等。噻嗪类利尿剂因可能引起高尿酸血症，不适于合并痛风的高血压患者。导管消融在房颤治疗指南中的定位来自美国的Prytowsky教授报告了即将在2006年发布的新版ACC/AHA/ESC/HRS房颤治疗指南的一些重要修订，其中之一既是房颤导管消融治疗的整体定位。在2006版的房颤治疗指南中，导管消融的整体定位是房颤节律控制策略中二线治疗，即用于抗心律失常药物治疗无效的患者。虽然导管消融的地位仍然排在抗心律失常药物治疗之后，但由于房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不理想，即总体上效果较差，而房颤的外科治疗也因其创伤较大而始终未能被更大范围的接受。截至2005年6月，Pappone领导的中心已经累计完成房颤导管消融术8682例，平均随访38±12个月，总的成功率为90%，其中阵发性房颤的成功率为91%，慢性房颤的成功率为88%。环肺静脉消融对于慢性房颤患者，除非患者反对，否则应建议其接受导管消融治疗，即使对于持续数年的慢性房颤也是如此。Pappone也报告了其中心在应用磁导航技术指导房颤消融方面的经验。相对于传统的依靠人手直接操纵导管而言，通过磁场导航导管操作具有很多优势，Pappone认为，通过磁导航技术指导房颤导管消融能够明显缩短导管消融的学习曲线，有利于培训术者。房颤导管消融治疗的新策略来自美国Morady实验室的Oral医师报告了该中心在房颤导管消融策略方面进行的一些新的探索。环肺静脉线消融或者隔离虽然有着较好的临床效果，但却有导致左心房—食管瘘这一严重并发症。实验室报告了如下的一种消融策略，即“心内电图指导下的房颤导管消融”。该策略的主要流程是：诱发房颤→3D系统重建左房构型→行食管吞钡造影→肺静脉标测→电学隔离能够记录到肺静脉心动过速的肺静脉→再次诱发房颤→消融左房内的破裂电位区域→如果房颤仍然持续进行左房线性消融→仍无效电学隔离冠状窦上腔静脉。心脏神经节消融的新观点消融左房肺静脉开口周围的迷走神经节（GP）是一种新的消融策略。周围迷走神经节分布特点所有的GP分布部位在房颤持续过程中均表现为破裂电位。以左房破裂电位作为靶点的消融实际上即可能同时消融了GP。例如右上肺静脉的上壁和左上肺静脉的前壁，导管自肺静脉向心房拖拽过程中的落空点是一项重要的标志。左房顶部的解剖甚至超过了左心房峡部线，Tsao等发现，左房顶部同样存在局限凹陷部位（pouch），这样的病例进行左房顶部线消融无疑会增加心房穿孔的风险。心腔内超声（ICE）指导房颤消融的经验。