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科室(一级)出院病历质控制度

科室(一级)出院病历质掌握度

科室(一级)出院病历质掌握度

桥区中医院

1、每个治疗组每月自查三份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进展总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进展不定期的抽查核对；4、对抽查核对发觉的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗效劳质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进展抽查评分，与科室自查评分比拟，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批判；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

附1：住院病人常规帮助检查制度

1、但凡住院病人必需常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。3、如病人入院常规帮助检查工程有特别的，在出院前必需有复查和处理。

附2：惩罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗效劳质量治理考核，同时依据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新安排住院医师：在其职责范围内一年消失三份乙级病历，或一年内消失一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每消失一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年消失三份乙级病历或消失一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发觉一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内消失乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每消失一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：消失乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发觉一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内消失三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

扩展阅读：病历书写质控治理制度

酒泉市中医院病历书写质控治理制度

住院病历和门（急）诊病历依据卫生部、国家中管局《中医病历书写根本标准》进展质量治理，确定病历质量等次。

一、住院病历三级质控（一）、一级质控

1、一级质控员：住院医师。2、质控内容：

负责做好本人和本治疗组全部住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；根据病历完整性、准时性、精确性的要求，对本人和本治疗组的病历进展全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进展检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

（二）、二级质控

1、二级质控员：科主任、护士长。2、质控内容：

（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进展复查，把复查的结果报到质控小组。

（2）全部出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。（三）、三级质控1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。

2、质控内容：

（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对比评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发觉问题记录在反应单上。

（2）每周不定期抽查运行住院病历的准时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种治理等内容。对检查中发觉的缺陷，现场填写病历质量检查反应单，要求书写医师马上整改，科主任在反应单上签字后，48小时内交质控小组。

二、门（急）诊病历质控

质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写状况，重点突出中医特色。

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