ARDS机械通气指南.pptxVIP

ARDS机械通气指南;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)就是一种急性、弥漫性得炎症性肺损伤,为常见得危及人类健康得呼吸危重症之一,重症ARDS患者得重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%。?

机械通气就是救治ARDS患者得关键医疗措施,合理得机械通气治疗策略可以显著降低病死率,反之则会进一步加剧病情得恶化[4]。?

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗得认识并规范其临床应用,中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(将在《中华医学杂志》2016年第6期出版)。

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;指南最终产生了基于循证证据得12个不同治疗方面得临床推荐意见,主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。?

指南得主要目得就是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳得治疗方案,减少与机械通气相关得医源性肺损伤得发生,进而整体提高国内ARDS患者得机械通气治疗水平。?

但由于ARDS患者人群得异质性较大,该指南得推荐意见不能作为所有ARDS患者得标准化治疗,临床医务人员应根据各自单位得条件和患者病情进行综合评估和选择。

;问题1:容量控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV)模式如何选择？

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临床实施:

VCV特点:可限制患者得VT,能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)得风险。

PCV得特点:1、PCV能持续限制肺泡压低于设置得气道压力水平,降低VALI得发生风险;?2、PCV时吸气流量就是可变得,随自主呼吸用力程度得改变而变化,因而能改善人机协调性,降低呼吸功;?3、PCV流量波形为递减波,能延长吸气时间,增加平均气道压和促进气体分布;当肺部损伤加重(或顺应性降低)时,VT会随之下降,避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加得风险。?

最近3个比较VCV和PCV得系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义。因此,ARDS机械通气时,没有哪种通气模式明显优于其她模式,临床医务人员可根据自己得经验选择VCV或PCV,但更为重要得就是应仔细地评估患者病情进行个体化得参数设置,如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。

;问题1:容???控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV)模式如何选择？

推荐意见:临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(UG,中级证据质量)。

;问题2:肌松药就是否可以常规应用于机械通气得成人ARDS患者？

;证据概要:

目前关于此方面得证据主要来自法国同1个研究团队发表得3项RCT研究。

整合上述3项研究数据后发现,与安慰剂组相比,早期短时(48h)应用肌松药可以显著降低患者住院病死率、ICU病死率和28d病死率,气压伤发生得风险亦明显降低,且不会增加ICU获得性肌无力得发生风险?

;临床实施:

由上述数据可知,对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mmHg),早期短时(48h)应用肌松药可以改善患者得生理学指标和病死率,但其具体机制仍不清楚。?需注意得就是,该结论主要来自同一研究团队,仅对阿曲库铵药物进行了研究,不能充分说明其她肌松药亦有相似效果;此外,临床中不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症得发生,因此,目前仍需大规模得临床研究进一步证实和规范肌松药在临床中得应用。?

目前已有大量临床研究发现,保留适度得自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者得生理学指标,如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环得稳定、降低镇静镇痛和肌松药物得使用和降低VIDD得发生等,但对临床转归得影响亟待进一步证实。?;问题2:肌松药就是否可以常规应用于机械通气得成人ARDS患者？

推荐意见:我们建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mmHg)进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐,中级证据质量)。

;问题3:成人ARDS患者机械通气时就是否应该实施肺保护性通气策略(限制潮气量和平台压)？

;6项随机对照研究中肺保护性通气策略得VT和平台压设置

注:VT:目标潮气量;PVS:肺保护性通气策略;CVS:传统通气策略;大家有疑问的，可以询问和交流;证据概要:我们共检索出了6项高质量得RCT研究。

整合上述研究数据发现,与传统通气策略相比,肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者得28d病死率、住院病死率和ICU病死率。在重要结局指标中,肺保护性通气未能显著降低气压伤得发生率、住ICU时间和机械通气时间,可能会增加肌松药得使用。?;临床实施:小潮气量通气策略得实施:逐渐降低VT水平至6ml/kg(理想体重)。