培训资料-社区慢性病管理高血压.pptVIP

社区高血压患者管理－－分类社区高血压管理既往无高血压既往无高血压既往有高血压收缩压140mmHg且舒张压90mmHg血压控制满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg血压控制不满意社区高血压管理1血压控制满意2既往无高血压3既往有高血压450岁以下每年，50岁以上每半年至少监测一次血压，发现异常及时就诊5社区高血压患者管理－－处理社区高血压患者管理－－处理社区高血压管理血压控制满意血压控制满意无其它异常血压控制不满意无其它异常维持目前治疗，提醒患者按时服药，一个月时随访新出现并发症或并发症加重有药物副作用既往无高血压既往有高血压社区高血压患者管理－－处理社区高血压管理既往有高血压血压控制满意无其它异常新出现并发症或并发症加重有药物副作用血压控制不满意无其它异常查找血压异常或出现药物副作用原因，调整用药，两周时随访首次出现再次出现社区高血压患者管理－－处理社区高血压管理既往有高血压血压控制满意无其它异常新出现并发症或并发症加重有药物副作用血压控制不满意无其它异常转诊至上级医院，待病情稳定后社区医生根据上级医生建议治疗，两周内随访首次出现再次出现社区高血压患者管理－－处理社区高血压管理血压控制不满意既往无高血压既往有高血压充分休息三天后复查血压转诊至上级医院，两周内随访血压高于正常血压正常三个月后随访处理同前社区高血压患者管理－－处理社区高血压管理有针对性的生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写年检表/随访表社区高血压管理告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿间歇性跛行高血压的社区随访管理社区高血压管理随访管理的目的有效控制血压，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发生，降低致残率、死亡率。及时评估治疗效果，调整治疗方案，使血压稳定维持在目标水平以下。及时监测血压、其他危险因素以及并存的相关疾病的变化，及时发现病情变化，并及时转院。使不同情况的高血压患者得到合理、有效的治疗，同时减轻就医负担。

高血压的社区随访管理社区高血压管理随访管理形式门诊随访管理社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录。???社区个体随访管理社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录。社区群体随访管理社区医务人员可通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、社区义诊）开展群体随访。高血压的社区随访管理社区高血压管理随访管理内容血压动态变化情况：指导并鼓励患者定期测量、记录血压，分析和评价近期血压控制情况。健康行为改变情况：针对患者不健康生活方式和危险因素，开展健康指导干预。药物治疗情况：了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果，及时调整治疗方案。督促患者定期进行相关化验检查高血压的社区随访管理社区高血压管理高血压患者随访要根据患者危险度分层情况，分别纳入不同管理级别，并按各不同级别的要求进行随访。随访管理要求01首次评估与确定管理级别患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。管理级别的确定与调整02社区高血压管理按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或BP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1－2个危险因素中危中危高危≥3个危险因素高危高危高危或靶器官损害或并存临床情况注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。简化危险分层社区高血压管理分层低危中危高危高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级⑵高血压1级或2级伴RF≥3个(3)靶器官损害(4)临床疾患危险分层项目内容社区高血压管理心血管疾病的危险因素用于危险性分层的危险因素（RF）男性55岁，女性65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史