职业健康检查委托协议书(1).docx

职业健康检查委托协议书

甲方：

乙方：哈密市伊州区三道岭人民医院

为了保护劳动者权益，保护企业员工身体健康，根据《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规有关规定，甲方委托乙方对甲方接触职业病危害因素的从业人员进行职业健康检查。为了明确双方的权利和义务，现将有关规定事项达成协议如下：

甲方责任

依据《中华人民共和国职业病防治法》及相关配套法规的相关规定，委托哈密市伊州区三道岭人民医院体检科进行职业健康检查，并与乙方签订委托协议书。

受理前需要甲方提供如下资料

1.申请单位信息资料

单位所在地区：。

单位详细地址：。

联系人：联系电话：邮政编码：。

企业规模：大￡中￡小￡

企业代码：￡￡￡￡￡￡￡￡－￡行业：。

企业类型：国有￡集体￡股份合作￡有限责任公￡私营￡外商独资￡其他￡。

2.申请单位用工情况。

职工总人数：人其中女职工：人

生产工人总数：人其中女职工：人

接触有毒有害作业人数：人其中女职工人数：人

3.在职业健康检查中用人单位应当如实提供一下职业健康检查所需要的相关资料并承担检查费用:(1)用人单位的基本情况（2）工作场所职业危害因素种类及接触人员名单、岗位（或工种）、接触时间（3）工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料。

三．甲方应认真按规定履行对受检人员的告知义务：

1.受到乙方提交的体检报告后，应及时、如实地将体检报告中检查异常结果和建议告知当事人本人。

2.及时安排需复查人员进行复查。

四。乙方送交报告一周内，甲方一次性付清检查费用。

五。负责组织职工按要求参加体检。

六。对乙方提供的受检者体检结果予以保密。

乙方责任：

一。签订委托协议书后,按照职业健康检查程序要求，进行体检前的准备工作。

二。按照相关法规要求，由主检医师确定本次体检的检查项目。

三。结合双方具体情况，确定职业健康的时间和地点。

四。按照职业健康检查的质量标准，在规定的时间内保质保量的完成体检。

五。体检结束后，按本协议规定时间完成职业健康检查结果报告，并请甲方接到通知后1周内到我院领取职业健康检查体检报告。

六。体检发现检查项目异常人员，按规定及时通知甲方，并委托甲方及时、如实告知当事者本人。检出疑似职业病、职业禁忌症人员按规定及时告知劳动者本人及用人单位。

七。优先安排本次体检异常人员复查。

八。对甲方提供的资料及体检结果予以保密。

九。体检结束后收取的体检费用及评价报告费用（检查项目收费标准依据《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》新计价费【2018】1178号文件规定收取）。

体检项目确定

职业健康检查种类：上岗前R在岗期间R离岗前R

体检地点和时间：2025年2月10日至2025年12月20日,体检地点：哈密市伊州区三道岭人民医院体检科。

体检内容《依据GBZ188-2014》和危害因素种类确定如下体检项目

有害因素名称

检查项目

粉尘

常规检查、心电图、血常规、尿常规、高仟伏胸部X射线摄影片、肺功能、血清ALT

噪声

常规检查、血常规、尿常规、心电图、纯音听力测试、血清ALT

双方责任

本协议在履行过程中若出现纠纷时，双方应友好协商解决，协商不成时可向任何一方所在的法院起诉。

本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方盖章签字后生效。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

哈密市伊州区三道岭人民医院

甲方代表（签字）:乙方代表（签字）：

电话：电话：0902—6310599

甲方地址：乙方地址：哈密三道岭新华路3号

日期：年月日