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精神科护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对病人的病情观察和实施治疗护理的原始文字记载，具有法律效力。《医疗事故处理条例》出台后，明确规定病人有权复印护理记录在内的病历资料，因此，这就对护理人员病历书写提出了更高的要求。现将精神科护理记录书写规范介绍如下。

1、精神科护理记录书写格式

新人院病人护理记录

内容包括生命体征、性别、年龄、第几次入院、入院诊断、护理级别。在家主要表现，病人几时入病房，病人意识如何、定向力如何、对周围环境反应如何，对问话(是否)切题回答，有无特殊行为和动作，更衣是否合作，查体有无外伤、压疮等，有无躯体疾患。饮食、睡眠情况如何，针对病情给予的治疗和护理，根据病情给予入院宣教。要求班班记录，连续记录3d。

危重病人护理记录

危重病人表格式护理记录单内容有：生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周围环境的反应，目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治疗和护理、护理效果。出入液量、饮食、睡眠、特殊注意事项、日间小结、24h总结等。

一级护理病人护理记录

内容包括：病人意识、表情、情绪、思维、情绪、动作、注意力、对周围环境的反应、现存的精神症状、心理需求(有无)躯体不适、进食情况、睡眠质量、晨(是否)留取检验标本、晨起(自行、督促、协助)洗漱，1周记录1次，病情有变化随时记录。

二级护理病人护理记录

内容包括：病人近两周仪态、意识、思维、情绪、行为动作，接触主动情况，问答(是否)切题回答，对周围环境的反应，对健康教育内容的接受，对治疗护理的配合，饮食食欲、大小便，睡眠几小时、睡眠过程(睡眠障碍的处理及效果)，心理需求及心理护理，参与活动，生活料理(自行、督促、协助)，每半月记录1次，病情变化随时记录。

三级护理病人护理记录

内容包括：病人近1个月的病情(波动、稳定、症状变化)，仪态、意识、定向力、思维、情绪，对问话是否切题回答，主被动接触，对周围环境反应，参加各种工娱疗活动情况，心理需求及心理护理情况，对健康教育内容、接受，对疾病认识情况，(有无)自知力，对治疗和护理的合作程度，生活料理(自理、督促)，躯体疾病情况，睡眠恢复程度，饮食、大小便。1个月记录1次，病情变化随时记录。

更改护理级别病人护理记录

内容包括：病人近期仪态、意识、思维、定向力、情绪、主被动接触，对治疗和护理配合程度，饮食、睡眠，病情(波动、稳定、精神症状变化)，遵医嘱改几级护理。

抢救病人护理记录

内容包括：几时几分病人病情变化，生命体征如何，几时几分报告医生，几时几分开始抢救，生命体征变化过程如何(以时间顺序)，执行医嘱时间几时几分，几时几分医生口头医嘱，吸氧，使用(抢救器械、药品)如何，几时几分抢救结束，病人抢救结果如何。(抢救时不能完成记录，抢救结束后6h内补全记录)。

请假离院病人护理记录

内容包括：近期病人病情、仪态、意识、思维、情绪、主动接触情况，对周围环境反应，自知力如何，生活自理，遵医嘱于几时几分办理请假，由家属谁接回，做健康指导及离院期间注意事项宣教，几时几分离院。

请假出院返回病人护理记录

内容包括病人于几时几分请假出院返回，由其家属谁送回。其他按新人院病人记录。

转入病人护理记录

内容包括：几时几分病人由于什么原因在哪科治疗，由其家属谁送人我科。其他按新人院病人记录。

转出病人护理记录

内容包括：近期病人病情，仪态、意识、思维、情绪，主被动接触、对周围环境反应、心理需求，治疗护理效果，因什么治疗的需要，遵医嘱于几时几分将病人转至哪科，由其家属谁护送，几时几分离科。

出院病人护理记录

内容包括：于几时几分遵医嘱办理出院，由家属谁接病人出院，出院诊断如何，治疗护理效果如何，对家属谁及病人进行出院健康指导，告知院外注意事项，几时几分离院。

死亡病人护理记录

内容包括：几时几分病人病情加重，报告医生于几时几分开始抢救，几时几分病人心跳、呼吸、颈动脉波动如何，几时几分医生判定病人临床死亡。死亡诊断、随即进行尸体料理，于几时几分由谁送人太平间。

2、精神科护理记录书写应遵循的原则

护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续的原则。规范统一性要求记录操作、护理措施均要符合护理规范，护理记录也要与医生记录的内容时间相符，做到医疗与护理记录的统一。

护理记录应该有一个筛查提炼过程，即去粗取精，去伪存真的程序，按着不同阶段重点不同，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，即排出主优、中优、次优问题。切忌眉毛胡子一把抓，重点不突出或无重点。

注意书写的顺序问题，为防止遗漏可按一定顺序书写，可以先写观察到的、再写听到的、查到的、实施操作的、最后写说了的内容。在处理关系上，可以按照做过、做了、做着的顺序进行描述，做到条理清晰。

某些应量化或描述其性质的事物，记录