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基本医疗保险基金管理制度

??一、引言

基本医疗保险基金是保障参保人员基本医疗需求的专项基金，其安全与有效管理对于维护社会稳定、促进医疗保障事业健康发展至关重要。本管理制度旨在规范基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督等各个环节，确保基金的合理运行和可持续发展。

二、基金筹集

（一）参保范围

1.职工基本医疗保险

覆盖城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

2.城乡居民基本医疗保险

覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生等。

（二）缴费标准

1.职工基本医疗保险

用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济社会发展，缴费标准可根据国家政策适时调整。

2.城乡居民基本医疗保险

实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。缴费标准根据不同地区经济社会发展水平和财政承受能力确定，并随着经济发展、医疗消费需求变化等因素进行动态调整。政府补助标准逐年提高，以增强居民医疗保障水平。

（三）缴费方式

1.职工基本医疗保险

用人单位应按月将应缴纳的基本医疗保险费足额代扣代缴，并按规定向当地医保经办机构申报缴费基数等信息。职工个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。

2.城乡居民基本医疗保险

缴费方式可采取多种形式，如通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等。各地根据实际情况确定适合本地的缴费方式，方便居民缴费参保。鼓励利用信息化手段，提高缴费便利性和效率。

（四）基金收入管理

1.医保经办机构负责基本医疗保险基金的征收工作，应严格按照规定的缴费标准、缴费方式等组织基金征收，确保基金应收尽收。

2.征收的基金应及时足额缴入财政专户，实行收支两条线管理。医保经办机构应定期与财政部门、税务部门核对基金收入账目，确保账目清晰、数据准确一致。

3.任何单位和个人不得截留、挤占、挪用基本医疗保险基金收入。对于未按时足额缴纳的参保单位和个人，应依法催缴，并按规定加收滞纳金。

三、基金使用

（一）支付范围

基本医疗保险基金用于支付参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用。具体包括：

1.门诊医疗费用

普通门诊费用，在定点医疗机构发生的符合医保规定的诊疗费、药费等。

门诊慢性病、特殊疾病费用，经医保部门认定的慢性病、特殊疾病患者，在门诊发生的相关治疗费用。

2.住院医疗费用

参保人员因病住院发生的符合医保规定的床位费、检查检验费、治疗费、药费等。

3.其他医疗费用

如急诊留观转住院的医疗费用、家庭病床医疗费用等，在符合医保规定的范围内予以支付。

（二）支付标准

1.药品费用支付

医保基金按照药品目录规定的支付范围和支付标准支付药品费用。对于甲类药品，按规定的报销比例全额支付；对于乙类药品，先由参保人员自付一定比例后，再按医保报销比例支付。

2.诊疗项目费用支付

属于医保诊疗项目目录范围内的项目，按照规定的支付标准支付。对于部分诊疗项目，可能设定有支付限额、自付比例等规定。

3.医疗服务设施费用支付

符合医保规定的医疗服务设施费用，如床位费等，按照相应标准支付。床位费支付标准一般根据不同等级医院设定不同限额。

（三）结算方式

1.定点医疗机构结算

医保经办机构与定点医疗机构定期进行费用结算。结算方式一般分为总额预付、按项目付费、按病种付费等多种形式。

总额预付：医保经办机构根据定点医疗机构的服务量、历史费用数据等因素，预先确定年度费用总额控制指标。定点医疗机构在总额控制指标内合理使用基金，超支部分由医疗机构承担一定比例。

按项目付费：医保经办机构按照定点医疗机构提供的符合医保规定的诊疗项目和服务量，依据相应的支付标准进行费用结算。

按病种付费：对部分疾病实行按病种付费，医保经办机构根据病种的临床路径、诊疗规范等确定每个病种的付费标准，定点医疗机构按照该标准结算费用。

2.参保人员结算

参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于医保支付范围的，由定点医疗机构与医保经办机构结算后，参保人员只需支付个人应负担的部分费用。对于异地就医的参保人员，可通过异地就医结算平台等方式实现费用直接结算，方便参保人员就医结算。

（四）基金支出管理

1.医保经办机构应严格按照规定的支付范围、支付标准和结算方式进行基金支付，确保基金支出合理合规。在审核支付费用时，应认真核对相关凭证、资料，防止虚假就医、挂床住院等骗取基金行为。

2.建立健全基金支出审核制