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医院病人病历主诉范文

姓名：李某某性别：男年龄：45岁职业：工程师

住院号：1234567病床号：8号入院日期：2023年4月1日

一、主诉

患者李某某，男性，45岁，工程师，因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴呼吸困难1周”入院。

二、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，无咯血、胸痛，无发热、寒战。于当地医院就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状有所缓解。但近期咳嗽、咳痰症状加重，并伴有呼吸困难，夜间尤为明显。为进一步治疗，前来我院就诊。

三、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物、食物过敏史。

四、个人史

患者长期居住于室内，无吸烟、饮酒史，饮食规律，无特殊接触史。

五、家族史

患者家族中无类似病史。

六、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神状态良好。皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以左下肺为著。心脏、腹部、神经系统检查未见异常。

七、实验室及其他检查

1.血常规：白细胞计数：8.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：72%，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.胸部CT：双肺纹理增粗，左下肺可见磨玻璃影。

4.血气分析：pH7.35，PaO270mmHg，PaCO238mmHg，SaO292%。

八、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）

2.肺部感染

九、治疗计划

1.抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g，静脉滴注，bid；阿奇霉素0.5g，静脉滴注，qod。

2.支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂，每次200μg，吸入，bid。

3.吸氧治疗：低流量吸氧，2L/min。

4.间断雾化吸入：生理盐水5ml+氨溴索30mg，雾化吸入，bid。

5.改善营养状况，增强免疫力。

十、护理计划

1.密切观察患者病情变化，注意生命体征监测。

2.保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.帮助患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、腹式呼吸等。

4.指导患者正确使用雾化吸入器。

5.做好患者的心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

6.加强健康教育，指导患者戒烟、避免接触刺激性气体。

十一、评估及效果观察

1.观察患者咳嗽、咳痰症状的变化，评估治疗效果。

2.观察患者呼吸困难症状的变化，评估治疗效果。

3.定期复查血常规、胸部CT等检查，监测病情变化。

4.评估患者营养状况、免疫功能的变化。

十二、出院指导及随访计划

1.出院后继续遵医嘱服药，定期复查。

2.保持室内空气新鲜，避免接触刺激性气体。

3.戒烟，避免过度劳累。

4.定期随访，如出现病情加重，及时就诊。

本病历主诉范文仅供参考，具体病情及治疗方案需结合患者实际情况进行调整。