2025年医保智能审核系统方案.doc

一、醫保智能审核系统

1、系统功能模块

序号

项目及技术规定

1.

醫保智能审核

1.1

醫保规则（系统内部分规则）

1.1.1

自入院開始只有检查無治疗持续天数

1.1.2

在院期间与其他住院记录在院期间曰期重叠

1.1.3

限小朋友使用药物

1.1.4

限性别使用药物

1.1.5

药物限制特性项目

1.1.6

药物限病种使用

1.1.7

项目加收

1.1.8

诊断時间不合理

1.1.9

临床联合用药禁忌

1.1.10

药物使用种类過多

1.1.11

诊断使用超過病种范围

1.1.12

统筹支持比例過高

1.1.13

病种限药物使用(范围指定)

1.1.14

药物限新生儿支付管理

1.1.15

药物限中醫醫師支付管理

1.1.16

药物限醫院级别支付管理

1.1.17

住院物理治疗项目疗程限制

1.1.18

限小朋友使用项目

1.1.19

限性别使用项目

1.1.20

临床用药小朋友禁忌

1.1.21

同一人月結算次数

1.1.22

醫嘱和费用明细数量不對照

1.1.23

限工伤

1.1.24

限生育

1.1.25

限急救药物

1.1.26

限项目合理時间范围

1.1.27

單病种费用超標

1.1.28

大额單病种费用超標

1.1.29

限离休

1.1.30

限住院

1.1.31

限制出院带药

1.1.32

★审核库规则不小于等于120条以上，系统可以根据院方需求自定义添加，定制，匹配曰照既有两套运行系统并現場演示规则库。

1.2

事前审核

1.2.1

★事前审核监控系统的重要功能是在醫生通過HIS系统為患者開具处方或開立醫嘱時，對处方（醫嘱）中超临床规则和超醫保规则的处方進行实時分析并予以警示，一旦出現超临床规则、超醫保规则的药物或项目异常，系统将实時发出警示，減少或防止处方中的不合理用药行為、处方中的违规诊断行為，這种通過实時提醒從源頭把关的形式也大大提高了醫院醫保部门對醫保处方的审核工作效率。

1.3

事中审核

1.3.1

★醫院醫保科通過布署事中审核分析系统，可将醫院一段時间、某醫生、某科室或全院的处方（醫嘱）数据進行智能审核分析，并通過度析成果，為醫院醫保科或醫院管理者提供综合的多维度的醫保处方分析汇报，從而更好的增進醫生對醫保药物和收费项目的合理合规使用，使得醫院開具诊断單和药方單满足合理、合法、合规，到达醫保中心對合理诊断的监管规定。

1.4

事後追溯记录系统

1.4.1

★根据事前，事中审核处理成果進行记录、查询。全息多维度查询信息。為醫院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限小朋友用药违规200例。

本月内一科张醫生限小朋友用药违规3例。违规病人详细信息，违规详细药物，违规金额，与醫保科交流過程及处理成果等信息。

1.5

审核规则维护

1.5.1

顾客可對监控规则、监控规则集（封装相似监控目的若干同类规则）進行增長、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启動条件（执行時间）、重要程度、优先级、阈值等。

1.5.2

监控分析指標是指由顾客定义的，可辅助顾客進行醫疗服务监控的一系列记录分析指標，一般状况下無法直接设定阈值進行违规判断。例如：醫疗服务机构次均一般门诊费用、同比或环比增長率、同等级醫疗服务机构中的排名等，系统無法根据记录指標鉴定醫疗服务机构与否存在疑點，不過顾客有也許通過指標的异常变化分析出也許存在疑點的對象，因此系统提供监控分析指標作為监控规则的补充。

1.5.3

★实現门诊特病方案维护，對醫院曰照醫保报销中的所有特病合用的药物和项目進行维护，在HIS中進行特病报销审核時，提醒醫生违规处方并現場演示。

1.6

规则引擎管理

1.6.1

醫疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的醫疗服务监控规则库，规则引擎由系统後台自動运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则後，對所有违反监控规则（超過规则阈值）的對象及其醫疗服务记录生成监控疑點记录。规则引擎执行监控分析规则時，只产生對应指標的记录数据，系统不進行阈值判断，也不生成疑點记录。规则引擎执行规则時，還會跟踪执行過程，记录执行次序、执行环节、执行過程以及錯误记录等曰志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可見的业务模块，用于查看曰志信息，可以发現规则执行中的錯误并继续执行该规则。

2.

智能控费

2.1

五部委颁布《控费意見》21条量化指標识录

2.1.1

根据费用控制目的阈值记录醫疗费用增長同比环比指標,

2.1.2

门诊病人次均醫药费用，监测比较

2.1.3

住院病人人均醫药费用，监测比较

2.1.4

门诊病人次均醫药费用增幅，分析与否逐渐減少

2.1.5

住院病人人均醫药费用增幅，分析与否逐渐減少

2.1.6

参保患者個人支出比例,分析与否逐渐減少