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临床C3肾小球病病理、诊断和治疗

C3肾小球病

C3肾小球病（C3Glomerulopathies,C3G）是一组由补体替代途径异常激活引起的肾脏疾病，包括致密物沉积病（DenseDepositDisease,DDD）和C3肾小球肾炎（C3Glomerulonephritis,C3GN）。这些疾病的特征是肾小球内C3沉积为主，反映了补体替代途径的过度激活。C3G的临床表现多样，从无症状性血尿到快速进行性肾小球肾炎都有可能。

诊断

肾活检是诊断C3肾小球病的金标准，目前公认的诊断标准包括：

(1)免疫荧光补体C3阳性，强度较其他免疫球蛋白(如IgA、IgG、IgM)强度高2个级别；

(2)补体C4及C1q阴性；

(3)电镜在内皮下和(或)系膜区可见电子致密物沉积；DDD的电镜特征是肾小球基底膜内出现嗜锇性的条带状电子致密物沉积，而C3GN则显示内皮下±上皮下电子致密沉积物。

(4)通过随访排除单纯C3沉积感染后的肾小球肾炎。

治疗

关于C3肾小球病的最佳治疗方案尚不明确。其治疗原则是减少蛋白尿，延缓肾功能进展。目前治疗方案主要包括以下几个方面。

1、对症支持治疗

对于肾功能正常且24h尿蛋白0.5g的患者，建议低盐饮食，控制血压、血脂。

肾素-血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）是控制血压、蛋白尿的一线用药。然而，有研究指出肾素-血管紧张素转换酶抑制剂在C3肾小球病患者中的使用并不合理，因为患者体内的肾素水平会继发性升高，肾素可以将C3分子裂解为C3a和C3b，从而促进补体旁路途径的激活。而使用阿利吉仑(直接肾素抑制剂)可导致补体活化显著降低。

2、免疫抑制剂

适用于经保守治疗后，肾功能持续进展且蛋白尿无缓解的中重度患者。

吗替麦考酚酯(MMF)除具有抗增殖特性外，还能以非特异性方式减少肾小球微环境中炎症，并改善肾脏预后。

泼尼松联合MMF治疗安全性和耐受性较好，是目前治疗C3肾小球病的常规方案。推荐治疗方案：口服醋酸泼尼松片0.5～1mg/(kg·d)，持续1～2周，然后在3～4个月内缓慢减量；口服MMF1000～2000mg/d，该药物通常使用12～24个月，最佳持续时间尚未明确。MMF治疗有效者，在停用MMF后疾病复发的风险高达38%～50%。

支持中度患者(经保守治疗后24h尿蛋白仍有0.5～2g，肾脏病理存在中度炎症，或近期血肌酐升高者)，应加用MMF和泼尼松。

对于重度患者?(24h尿蛋白2g，肾活检提示重度炎症，或进行性肾功能不全)，除了泼尼松联合MMF，应给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击或间断环磷酰胺冲击治疗，并建议补体靶向治疗。

当存在单克隆免疫球蛋白病时，无血液学显著活动证据者无需积极治疗，而对于存在浆细胞异常增生或具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病，需要化疗或免疫抑制治疗以达到血液学反应，提高肾脏存活率。

3、血浆疗法

目前尚缺乏支持在C3肾小球病患者中使用血浆疗法(包括血浆置换、血浆输注)的确凿证据。

当存在补体调节蛋白基因的异常(如CFH突变)，或C3Nef阳性者，血浆疗法可改善肾脏预后。

4、补体靶向疗法

抗?CD20单抗?(利妥昔单抗)可用于C3Nef阳性的患者。

依库珠单抗是抗补体C5单克隆抗体，防止C5裂解为C5a和C5b，从而阻断膜攻击复合物的形成，减少细胞溶解。但目前尚无大样本及长期预后证据支持依库珠单抗在C3肾小球病中的有效性。

当肾活检提示急性增殖性病变?(如新月体形成和毛细血管内增殖)，轻度间质纤维化，临床上存在肾功能及蛋白尿进展，以及合并高水平的血清膜攻击复合物的患者，建议使用依库珠单抗。但是sC5b-9水平并不能作为评判依库珠单抗是否有效的标准。

5、肾移植

肾移植可用于治疗C3肾小球病，但移植后疾病容易复发，或者出现移植物失功。因此建议慎重选择肾移植，移植前需进行详细的补体相关检测。肾移植后应考虑给予免疫抑制剂及补体靶向治疗。