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临床慢性肾脏病合并高尿酸患者常见问题

高尿酸血症（HUA）及痛风是常见的代谢性疾患，其严重程度仅次于糖尿病。在内科病房中，许多患有高尿酸血症或痛风的患者同时伴有慢性肾脏病（CKD）或慢性尿酸性肾病，因此在诊疗过程中，必须高度重视这些病症之间的相互作用。充分掌握药物与机体之间的关系，是诊治复杂性HUA/痛风患者的基础。

是先有HUA后有CKD还是先有CKD后有HUA？

类似于先有鸡还是先有蛋这个情况。但其实?HUA导致CKD的主要原因有两种：

1.慢性尿酸盐肾病，本身HUA结晶所导致；

2.?尿酸性肾结石，长期结晶后导致的肾结石，梗阻后引起的肾病。

CKD本身也可能引起HUA，其原因在于：

在人类体内，约有2/3的尿酸通过尿液排出，而剩余的1/3则通过胃肠道排泄。尿酸首先被肾小球过滤，随后大部分被近端小管重新吸收，最终导致正常情况下仅有约10%的尿酸被排出体外。然而，肥胖或其它有机酸的代谢分泌减少会导致尿酸排泄量下降，加之肾脏受损导致肾小球滤过率降低，尿酸水平因此升高。

尿酸主要通过肾脏排出体外，然而在肾功能受损的情况下，尽管肠道的代偿性清除作用有所增强，但其效果并不完全，导致血清尿酸水平随着肾小球滤过率的降低而上升。因此，许多患者透析期间出现高尿酸血症；

在开始降低尿酸治疗的早期阶段，患者普遍患有肾脏疾病。这些病变主要呈现为动脉硬化、局灶性节段性肾小球硬化以及慢性肾小管间质病变。在痛风患者群体中，约有20%～25%的个体显示出显著的肾功能下降。

相较于CKD所引发的HUA，由HUA本身所引起的肾脏疾病在临床实践中更为常见，并且其危害性也更为严重。

不同CKD状态下降尿酸药物如何使用？

高尿酸血症与CKD的进展速度加快有关。尿酸引发的肾脏损伤的病理机制包括多种途径。尿酸可导致内皮功能受损，激活肾素-血管紧张素系统，减少一氧化氮的生成。此外，尿酸诱导的炎症反应和氧化应激可引起肾小球高血压、肥厚，最终导致硬化症?[6]。尤其在60岁以下的群体中，降尿酸治疗的保护性更强。

当前常用的降尿酸治疗药物有3种：

??抑制尿酸合成：别嘌醇及非布司他；

??促进尿酸排泄：苯溴马隆

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CKD合并高尿酸血症/痛风

如何碱化尿液最好？

在慢性肾脏病患者中，代谢性酸中毒的发生风险较高，且随着估算肾小球滤过率的逐步降低，该风险亦相应增加。CKD所致代谢性酸中毒的严重程度一般为中等，其血浆或血液碳酸氢盐浓度范围通常介于12~22mmol/L。

其发生机制包括以下几点：

?肾脏中氢离子的排泄减少；

?肾脏中碳酸氢根的合成减少；

?碳酸氢根的重吸收减少等。

适量摄取碳酸氢根离子对于维护肾脏功能具有积极作用，并有助于减缓肾脏功能衰退的速度。波兰肾脏病学及内分泌代谢学研究组均建议将口服碳酸氢钠作为CKD治疗方案的一部分。

枸橼酸钾盐有助于降低尿液中的钙浓度，然而，对于患有高血钾症或肾功能不全的患者，应谨慎使用。急性肾损伤或慢性肾衰竭（eGFR30mL/min/1.73㎡）、严重酸-碱平衡失调及肝功能不全的患者禁用。

相较而言，对于患有CKD合并HUA/痛风的患者，碳酸氢钠是尿液碱化处理中最适宜的选择。