肾脏替代治疗抗生素治疗调整.ppt

肾脏替代治疗时抗生素使用策略亚胺培南/西司他丁虽然亚胺培南的半衰期、表观分布容积、蛋白结合率和美罗培南相近但是其Sc较美罗培南高，因此亚胺培南在CRRT治疗的患者中，更强调q6h的给药方案第29页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略哌啦西林/他唑巴坦4.5gq8h这个方案也适用于进行CVVH和CVVHD的患者，但是在这个剂量下引起的药物在体内蓄积产生的不良反应是我们需要观察的。近期的研究表明，使用聚砜和丙烯腈滤膜比较，对于有明显残存肾功能的患者，特别是目标细菌的MIC是32～64mg/L时需要将给药间隔增加至q4h。第30页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略头孢菌素类抗生素绝大多数头孢菌素表观分布容积低、蛋白结合率相对偏低，且通过肾脏排出的比率较高，很容易在CRRT时被清除因此，在使用此类抗生素时应适当增加剂量。第31页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略头孢曲松头孢曲松是个例外，该药半衰期长、蛋白结合率高，且通过胆道排泄。在进行CVVH和CVVHD虽然可以明显增加头孢曲松从体内的消除，但是头孢曲松的消除仍然以胆道消除为主，因此，2gqd的给药方案适合于绝大多数的患者。当患者有明显的低蛋白血症、残余肾功能、进行高通量超滤时，可能需要增加剂量。第32页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略头孢吡肟对于无尿的患者进行CVVH和CVVHDF时，1～2gq12h是一个相对合理的方案，基本可以保证Cmin在目标菌MIC的1～5倍。对于有残留肾功能，特别是进行进行高通量超滤时，剂量需要增加至2gq8h。第33页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略头孢他啶大多数研究表明，0.25～0.75gq12h可适用于绝大多数的CRRT患者。也有研究表明，对于无尿的患者，剂量可以使用到2～3gq8h，但效果-费用（“性价比”）比最高的方案是3g/d，给予静脉泵入的方式给药。头孢他啶的药代动力学参数变化较大，因此，在条件允许的情况下可进行血药浓度监测。第34页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏替代治疗时抗生素使用策略氨基糖苷类该类抗生素水溶性强、表观分布容积低、血浆蛋白结合率低、主要通过肾脏代谢，因此，在进行CRRT时，清除率高。增加单次剂量成为保证疗效的主要手段。目前该类药物的研究很少，因此，在行CRRT时对该类药物进行血药浓度监测很有必要。第35页，共49页，星期日，2025年，2月5日关于肾脏替代治疗抗生素治疗调整第1页，共49页，星期日，2025年，2月5日概述药物自身特性对药物清除的影响血液净化模式对药物清除的影响肾脏替代治疗时抗生素使用策略第2页，共49页，星期日，2025年，2月5日概述CRRT已广泛应用于ICU内脓毒症患者及其他(伴或不伴有急性肾衰竭)危重病人的治疗。越来越多的证据表明CRRT可以提高伴有AKI的重症患者的生存率RRT的应用体外清除率(CLcrrt)的增加，可以改变一些药物的体内过程。对于一些危及生命的严重感染患者来说，药物体外清除的程度就显得非常有意义如果抗生素的剂量不足，就会导致治疗的失败和细菌耐药的产生优化RRT时重症患者的抗生素治疗方案对于改善预后及降低药物不良反应是非常关键的第3页，共49页，星期日，2025年，2月5日概述若药物的清除以肾外途径为主(如:主要经肝脏代谢、清除)，肾脏清除只占该药物总清除率的25％以下，则ARF时对药物的清除影响不大，不需调整剂量。若药物的体外清除率占总清除率的25％～30％以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必须调整药物剂量FrEC(体外清除率)=(CIR（肾内）+ClNR（肾外）+ClEC（体外）)KuangD，eta1．【J]．ClinNephrel，2007，67(5)：267—284．第4页，共49页，星期日，2025年，2月5日肾脏对药物的清除包括:肾小球滤过、肾小管分泌重吸收若药物主要通过肾小球滤过清除.则在ARF时,CRRT可能是该药物的主要清除途径;对于主要通过肾小管分泌清除的药物，就不能只根据体外测得的肌酐清除率来调整药物剂量，CRRT对它的影响也是有限的。概