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病历质控制度文件

病历质量掌握制度

为标准我院病历书写治理，提高病历质量，保障医疗安全，依据

《医疗机构病历治理规定》、《病历书写根本标准》、《电子病历根本规

范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下

制度。

一、病历质控责任

1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二

级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务

科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，

并有责任对科室病历质量进展监视和提出建议。有资质的执业医

师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行状况，把对病历内容

的检查列为每日工作的内容之一，准时发觉病历中存在的问题并

准时指导修正。对于科内病历存在的问题应常常组织科内医护人

员进展培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进展检查，检查状况记录在案，

作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进展第三级质控，检查发觉的问题返

回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖

惩的依据。

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6、科室应建立相应的科室病历质掌握度，在科内开展病历评比并实

施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点

1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成

入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；

2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质

控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病

历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师

查房记录；在院期间每周必需一次主治医师查房记录，每两周至

少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语

使用不当、自造简化语、根本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必需由病人本人或其授权托付人签名（盖

手指印），病历中医生的打印签名后必需手写签名确认。

6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应表达上级

医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、帮助检查结果、

病情相关分析，作何处理措施均应具体记录，包括用药调整、调

整缘由和药品名称。

7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、帮助检查结果、治疗记录（含

医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻

合”。

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8、首页填写应根据卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量标准

（暂行）和住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2023版）》

要求填写。

9、ICD编码。疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码

统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊

断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。

10、术后应在24小时内准时计费，计费状况应与病情及手术记录

相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应认真检查两者是否吻

合。医保病历计费应按医保计费规章逐条核对无误。

11、其它不符合《病历书写根本标准》的，一律视作错误。

12、在院运行病历使用后应准时归架；未经医务科批准，未出院病

历运行期间不得供应给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签

字，防止遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门

需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。

三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实

际统一为：

纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。

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