《阵发性心律失常》课件.pptVIP

*************************************阵发性室性心动过速的心电图特征QRS波群特点宽大畸形的QRS波群(0.12秒)是室性心动过速的主要特征。QRS形态常与窦性心律时的QRS完全不同，往往表现为右束支阻滞或左束支阻滞样改变。房室分离室性心动过速时心房和心室各自按照不同频率跳动，形成房室分离。可见到与QRS无关的独立P波，这是鉴别室上性与室性心动过速的重要线索。融合波与捕获波融合波是窦性激动和室性激动同时激活心室形成的复合波形；捕获波是窦性冲动完全激活心室产生的正常QRS波群。这两种现象是室性心动过速的特异性表现。形态学特征V1导联呈右束支阻滞形态时，若存在左偏轴或西北轴(?90°至±180°)，提示室性起源。V1导联呈左束支阻滞形态时，QRS时限160ms，R波峰时间60ms，提示室性心动过速。阵发性心房颤动的心电图特征心房活动特点心房颤动的特征性表现是P波消失，代之以不规则的细小快速波动(f波)。f波的表现可从粗大明显到几乎不可见。f波频率通常在350-600次/分，振幅和形态变异较大。在V1导联和下壁导联(II、III、aVF)中f波常较明显。心室反应特点心房颤动最显著的特点是绝对不规则的RR间期，这是诊断的关键。心室率取决于房室结传导功能和自主神经张力。未经治疗的心房颤动：心室率通常为100-160次/分伴预激综合征的心房颤动：可出现极快心室率(200次/分)伴完全性房室传导阻滞的心房颤动：心室率规则且缓慢阵发性心房扑动的心电图特征F波特点典型心房扑动的特征性表现是连续的、规则的锯齿状F波，频率约300次/分(250-350次/分)。在II、III、aVF导联中表现为负向的锯齿状波，在V1导联中表现为正向锯齿状波。传导比例心房扑动通常存在一定程度的房室传导阻滞，最常见的传导比例为2:1(心室率约150次/分)。也可出现4:1传导(心室率约75次/分)或不规则传导(房室传导比例变化)。非典型心房扑动除典型心房扑动外，还存在非典型心房扑动，F波形态各异，可表现为正性或双向F波。常见于心脏手术后患者，尤其是房间隔或右心房切口术后。阵发性心律失常的鉴别诊断鉴别对象主要鉴别点室上性与室性心动过速QRS波群宽度和形态、房室分离现象、融合波和捕获波、对腺苷反应心房颤动与心房扑动心房活动规律性、f/F波特点、心室率规律性室上性心动过速类型鉴别P波位置和形态、RP与PR间期关系、发作起止特点室性期前收缩与房性期前收缩QRS波群宽度、代偿间歇是否完全、P波存在与否心律失常与非心脏起源症状症状与心电图对照、诱发和缓解因素、伴随症状阵发性心律失常的治疗原则血流动力学稳定性评估首先评估患者血流动力学状态，不稳定者(低血压、心绞痛、心衰、意识障碍等)需紧急处理，稳定者可进行更详细评估后再治疗明确心律失常类型通过心电图及临床表现明确心律失常类型，为针对性治疗提供依据急性发作期处理终止当前发作，包括迷走神经刺激、药物治疗、电复律等4长期预防治疗预防复发，可采用药物治疗、导管消融、起搏器/除颤器植入等急性发作期的处理血流动力学不稳定患者同步电复律是首选治疗，同时维持气道通畅，保证充分氧合，建立静脉通路。对于室颤和无脉性室速，应立即进行非同步电击除颤。血流动力学稳定患者可先尝试迷走神经刺激技术(如颈动脉窦按摩、Valsalva动作)，特别是对疑似折返性室上性心动过速患者。若无效，则考虑药物治疗。药物选择室上性心动过速首选腺苷，其次为钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)或β受体阻滞剂。心房颤动/扑动可使用胺碘酮、普罗帕酮等。室性心动过速首选胺碘酮或利多卡因。发作后观察心律转复后应继续监测，评估复发风险，查找和纠正诱因(如电解质紊乱)，必要时进行长期预防治疗。迷走神经刺激法迷走神经刺激是终止阵发性室上性心动过速的简单有效方法，特别适用于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。其作用机制是通过激活迷走神经，增加乙酰胆碱释放，延缓房室结传导速度，从而中断折返环路。常用方法包括：①Valsalva动作：患者屏气用力做排便动作，持续10-15秒；②颈动脉窦按摩：医生在患者一侧颈动脉搏动处轻压5-10秒（避免同时按压双侧）；③面部浸冷水；④眼球压迫法（已不推荐）。迷走神经刺激法简单无创，成功率约20-50%，适用于血流动力学稳定患者。药物治疗急性终止发作首选短效药物，作用迅速长期预防复发根据心律失常类型和基础心脏疾病选择3辅助治疗抗凝、电解质调节、基础疾病治疗药物治疗是阵发性心律失常的重要手段，分为急性期终止发作和长期预防复发两大