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临床三叉神经痛定义、鉴别及颞下颌关节综合症治疗要点

三叉神经痛的定义及鉴别

三叉神经痛

三叉神经痛：是一种常见的颅神经疾病，以突发性的面部剧烈疼痛为主要特征，严重影响患者的日常生活和社会活动。

根据国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3），TN被定义为一种神经病理性疼痛，其特征为突发性、短暂性、电击样尖锐性疼痛，程度剧烈，部分病人可伴有持续性疼痛表现，多局限于三叉神经的一个或多个分支分布的区域，分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。

原发性三叉神经痛大多以单侧疼痛为特征。在这一诊断描述下，TN的疼痛范围与头痛、面部疼痛、牙痛区域均高度重合。

三叉神经痛与牙源性疼痛

在面对任何发生在三叉神经分布区域的疼痛时，临床医生都应该全面进行鉴别诊断，除了常见的易混淆的牙源性疼痛这一疾病外，头痛、肌肉骨骼疼痛等颌面部疼痛也需要与TN进行鉴别。

牙源性疼痛作为最常见的头面部疼痛主诉，与TN最主要的鉴别要点在于：发现损伤的牙齿，并对其进行刺激测试，以确定该牙齿与患者所诉疼痛之间的关系，从而排查牙源性疼痛的可能性，避免误诊以及不必要且不可逆的创伤性治疗（如拔牙）。

肌肉相关疼痛

面部的肌肉触发点疼痛——如颞肌疼痛（Temporalis）、咬肌疼痛（Masseter）和二腹肌前腹疼痛（AnteriorDigastric）也可能诱发牙痛，因此当临床上遇到无法明确诊断的牙痛时，也需要考虑肌肉相关疼痛的可能性。

面部疼痛分类复杂，哪些要重点鉴别？

尽管与牙痛的鉴别更常见，但教授的演讲也侧重说明了非牙源性颌面部疼痛鉴别要点。

非牙源性颌面部疼痛：可细分为肌肉骨骼性疼痛、神经血管性疼痛、神经病理性疼痛和功能性疼痛，而TN属于神经病理性疼痛下的子分类——神经痛中的一种。

其中MarcelaRomeroReyes教授重点讲解了颞下颌关节综合症（TMD）与三叉神经痛（TN）的鉴别要点。

颞下颌关节综合症的定义

TMD是一种影响咀嚼肌和/或颞下颌关节（TMJ）及其相关结构的临床综合症。根据2023年发布的《口腔面部疼痛评估、诊断和管理指南》，TMD的症状包括咀嚼时的疼痛、头痛、耳痛、下颌痛或耳前痛、关节痛、关节声响以及开口受限。

TMD是患者寻求治疗的最常见原因之一，仅次于牙痛。

TMD在女性中的发病率更高，OPERA研究显示TMD的患病率为5%～12%，年发病率为3.9%。TMD与慢性重叠疼痛状况（COPC）密切相关，其中包括头痛、下背痛、纤维肌痛以及肠易激综合征（IBS）等功能性障碍。

图3.TMD的主要疼痛辐射区

三叉神经痛与颞下颌关节综合症

在TN中，当疼痛的阵发性发作非常严重时，也可能会引发受影响侧面部肌肉的收缩，导致牵涉性疼痛。

此外，TN中还可能存在继发性肌肉共同收缩或保护性肌肉共同收缩，例如咀嚼肌（如咬肌）的共同收缩。这意味着在三叉神经痛的发作期间，患者可能会不自觉地收缩这些肌肉，作为一种保护机制，以减少疼痛的感知或避免进一步的疼痛触发。因此严格意义上来说，TN和TMD在临床上存在共病的可能性。

表1.TMD与TN的鉴别要点

颞下颌关节综合症治疗

强调了个体化TMD管理理念，应通过患者病史、临床检查和必要时的影像学检查进行鉴别诊断。治疗方面则应采用相对保守且可逆的治疗方法，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌肉松弛剂、触发点注射治疗以及颞下颌关节（TMJ）注射等。

三叉神经痛与其他疾病

Eagle综合征：也称为茎突过长综合征或茎突综合征，是与茎突（茎突是颞骨的一部分，位于颞骨的岩部下方）过长或茎突舌骨韧带钙化相关，可通过影像学检查发现茎突过长或钙化，TN的影像学检查通常无异常。

首咬综合征：首咬综合征的疼痛主要在进食第一口时出现，持续咀嚼后好转。而TN可由轻触、说话、咀嚼等诱发。

创伤后TN：疼痛性质与TN一致，但患者具有明确的面部或口腔外伤、手术史或温度、放射、化学损害史。疼痛可与其他三叉神经损害体征同时存在，持续或复发大于3个月。

持续性特发性面部疼痛：疼痛为持续性，不遵循特定的神经分布；TN多为短暂的电击样剧痛且沿三叉神经分布。

持续性牙槽疼痛：患者多有牙科手术病史，表现为持续性的钝痛，而TN多为短暂的电击样剧痛。

特发性面部和牙槽疼痛：为排他性诊断，多为慢性持续性疼痛，需排除局部、系统或其他原因的颌面部疼痛。

三叉自主神经头面部疼痛：包括丛集性头痛、阵发性偏头痛、短暂性单侧神经痛伴结膜充血和流泪（SUNCT）等，特征为单侧剧烈头痛，伴有同侧的自主神经症状，如流泪、鼻塞等。常反复发作，自主神经症状突出，可帮助鉴别。