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医院依法执业自查工作方案

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规和卫生健康行政部门的要求，结合医院实际情况，制定本依法执业自查工作方案。

一、工作目标

通过全面、深入、细致的依法执业自查，梳理医院在执业活动中的各个环节，及时发现并纠正存在的违法违规行为和潜在风险，完善医院内部管理制度和工作流程，建立健全依法执业长效机制，确保医院各项医疗服务活动严格遵守法律法规，提升医院依法执业水平和管理能力，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。

二、自查依据

1.法律：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国母婴保健法》等。

2.行政法规：《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》《护士条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》等。

3.部门规章：《医疗机构校验管理办法（试行）》《医疗机构临床用血管理办法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《消毒管理办法》等。

4.规范性文件：国家和地方卫生健康行政部门发布的相关规范性文件和政策要求。

三、组织领导

为确保自查工作的顺利开展，成立医院依法执业自查工作领导小组。

（一）领导小组组成

-组长：[医院院长姓名]

-副组长：[分管副院长姓名]

-成员：各科室主任、护士长及相关职能部门负责人

（二）领导小组职责

1.全面领导和统筹医院依法执业自查工作，制定自查工作方案和工作计划。

2.定期召开自查工作会议，研究解决自查工作中遇到的重大问题，部署自查工作任务。

3.审核自查工作报告，对自查结果进行评估和分析，提出整改意见和建议。

4.组织协调各部门之间的工作，确保自查工作的顺利进行。

（三）工作小组

根据自查内容，成立以下专项工作小组，负责具体的自查工作。

1.医疗管理自查小组：由医务科、质控科、科教科等部门人员组成，负责对医疗技术、医疗质量、医疗安全、病历书写等方面进行自查。

2.护理管理自查小组：由护理部人员组成，负责对护理服务、护理质量、护理安全等方面进行自查。

3.药事管理自查小组：由药剂科人员组成，负责对药品采购、储存、调配、使用等方面进行自查。

4.院感管理自查小组：由院感科人员组成，负责对医院感染防控、消毒隔离、医疗废物管理等方面进行自查。

5.人员资质自查小组：由人事科、医务科等部门人员组成，负责对各类卫生技术人员的资质、执业注册等情况进行自查。

6.财务物价自查小组：由财务科、物价科人员组成，负责对医疗收费、医保政策执行等方面进行自查。

四、自查范围和内容

（一）医疗机构执业

1.执业登记：检查医院是否按照《医疗机构管理条例》等相关规定，依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，是否存在超范围执业的情况。

2.名称使用：检查医院使用的名称是否与核准登记的名称一致，是否存在擅自使用未经核准的名称、假冒其他医疗机构名称等情况。

3.执业场所：检查医院的执业场所是否与登记注册的地址一致，是否存在擅自变更执业地址、增设执业地点等情况。

4.校验和变更：检查医院是否按照规定及时申请校验和办理变更登记手续，校验结果是否合格。

（二）医疗卫生人员管理

1.人员资质：检查各类卫生技术人员是否具备相应的执业资格，是否按照规定进行执业注册，执业范围是否符合规定。重点检查医师、护士、药师、医技人员等的资质证书和执业证书。

2.人员招聘：检查医院在人员招聘过程中是否严格审核应聘者的资质和相关证明材料，是否存在招聘不具备相应资质人员的情况。

3.人员培训：检查医院是否为卫生技术人员提供必要的专业培训和继续医学教育，以提高其业务水平和依法执业意识。

4.人员执业行为：检查卫生技术人员在执业活动中是否遵守职业道德和执业规范，是否存在违法违规执业行为，如非法行医、超范围执业、出具虚假医学证明文件等。

（三）医疗技术管理

1.医疗技术准入：检查医院开展的医疗技术是否经过卫生健康行政部门的准入审批，是否按照规定进行备案。重点检查限制类医疗技术的开展情况。

2.医疗技术临床应用管理：检查医院是否建立健全医疗技术临床应用管理制度，是否对医疗技术的安全性、有效性进行评估和监测，是否存在擅自开展禁止类医疗技术、违规开展限制类医疗技术等情况。

3.新技术新项目管理：检查医院对新技术新项目的引进、开展是否进行严格的论证和审批，是否制定相应的管理制度和风险防范措施。

（四）医疗质量管理

1.医疗质量管理制度：检查医院是否建立健全医疗质量管理相关制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、