医院医保管理制度范文 .pdf

一、总则

为了规范我院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗资源利用效率，根

据国家及地方有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、医保管理部门及职责

1.医保管理部门：设立医保管理办公室，负责医院医保工作的全面管理。

2.医保管理部门职责：

（1）贯彻执行国家及地方有关医疗保险的政策法规，制定医院医保管理制度。

（2）负责医保政策宣传、咨询、解释工作。

（3）负责医保患者就医、费用结算、报销等工作的审核和管理。

（4）负责医保基金的管理和监督。

（5）定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。

三、医保患者就医管理

1.就医程序：

（1）参保人员持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊。

（2）接诊医师对参保人员身份进行核实，确保信息准确无误。

（3）根据病情需要，接诊医师为参保人员开具处方，并告知医保政策及费用。

（4）参保人员按照规定进行相关检查、治疗。

2.就医管理：

（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

（2）优化就医流程，提高医疗服务质量，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务。

（3）严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

（4）对需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用，并

征得病人或家属同意。

四、医保费用结算与报销

1.费用结算：

（1）参保人员就诊时，按照医保政策规定，缴纳个人自付部分。

（2）医保管理部门对参保人员就诊费用进行审核，确认符合医保政策后，予以结

算。

2.费用报销：

（1）参保人员持相关资料到医保管理部门申请报销。

（2）医保管理部门对报销申请进行审核，符合政策规定的，予以报销。

五、医保基金管理

1.医保基金实行专户管理，确保基金安全。

2.医保管理部门对医保基金使用情况进行监督，定期公示。

3.严格执行医保基金审计制度，确保基金合规使用。

六、附则

1.本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

2.本制度由医保管理部门负责解释。

3.医保管理部门应根据本制度，结合医院实际情况，制定具体操作规程。

4.本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修改。