二、三级综合医院评审医疗二组要点课件.ppt

*二、三级综合医院评审医疗二组要点*4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”PDCA*二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例第三章、六、临床“危急值”报告制度3．6．2．1★条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。有《xxx医院“危险急值”报告制度与工作流程》（2012年修订版）“危急值”项目及内容符合条款？医技部门有没有“规”？学习？培训？考试？怎样报告？记录？有没有“做”？要有责任人2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。科室有没有“规”？学习？培训？考试？记录？有没有“做”？要有责任人3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。科室医师有没有“规”？有没有“做”？有没有“记”？要有责任人。**二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例第三章、六、临床“危急值”报告制度3．6．2．1★条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。医院信息系统的技术支持？没有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。医院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？没有“A”得“B”**二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例

第四章、六、手术治疗管理与持续改进4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。【Ｃ】1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者签名？2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？3．相关人员知晓上述规定。医院部门科室有没有进行《病历书写基本规范》学习、培训、考核？（访谈内容）**二、三级综合医院评审医疗二组要点4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有记录？科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。是否按照《病历书写基本规范》要求记录？**二、三级综合医院评审医疗二组要点*现场评价的条款范例4．20．1．14．19．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｃ】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。“规”2．有医院感染管理组织委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。“规”做3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。“规”“做”4．有上述组织的工作制度与职责。“规”“做”5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。“规”“做”6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。“规”“做”*二、三级综合医院评审医疗二组要点*4．20．1．14．19．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。“规”、“做”、“果”、“改”、“记2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。“做”、“果”、“