老年肺炎合并吞咽障碍的诊治PPT课件.ppt

*另外还可以评价咽上抬和呕吐反射是否正常，颈部听诊评价声音强度和清晰度、呼吸暂停持续时间、吞咽的速度，评价肺功能咳嗽或清喉的力度，或直接观察吞咽运动是否正常。*见幻灯。*吞3盎司水，出现流口水,吞咽启动延迟、咳嗽、潮湿和沙哑的声音说明吞咽有问题，吞水试验有问题的，用电视X线透视吞咽功能检查证实80%中风患者有吸入。*VFSS是诊断吸入和吞咽问题的标准方法，也是明确吞咽的解剖和生理功能以及确定治疗策略的方法。Splaingard报道VFSS发现42%的吸入和40-70%的隐匿吸入。*纤维内镜检查是发现食团提前消失、渗入喉部,气管吸入及咽潴留的非常灵敏的技术。纤维内镜可以评价咽喉部的解剖和生理，但不能显示食物的运动途径。VFSS无法用于危重患者，但是纤维内镜可以在床边进行，因此可以用于危重患者。*同位素闪烁照像评价吞咽疾病价值有限。由于可以评价声门下吸入,因此对于食道动力疾病和胃食道反流有用。另外同位素闪烁照像可以测定口咽转运时间。*喉咳嗽反射试验是经鼻雾化吸入检测喉咳嗽反射，喉咳嗽反射可以保护喉口防止吸入，而喉咳嗽反射受损会增加喉的渗入，从而增加呼吸道疾病的风险。*其他检查如吞咽肌电图、喉肌电图、食道括约肌测压术、食道pH测定、内镜等也可以诊断吞咽困难。*见幻灯*一旦呼吸道感染发生,快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间，治疗老年CAP应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药,以确保覆盖到DRSP，如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能。依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗，老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素。*见幻灯。*最近住过院或已住护理院的老年人容易发生多重耐药金黄色葡萄球菌、多重耐药肺炎链球菌、G-杆菌包括铜绿假单胞菌等严重感染，常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎。抗菌药的选择要根据吸入发生环境和患者健康状态，需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素。*见幻灯。*CAPRIE研究是一项前瞻性、双盲、随机、控制研究，通过对老年CAP恢复情况的研究比较莫西沙星和左氧沙星的疗效与安全性。研究对象平均年龄77.4岁，随机分成2组，分别静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天。*CAPRIE结果显示，莫西沙星总体临床治愈率高于左氧沙星，治疗第3~5天后临床症状消失的比例莫西沙星组比左氧沙星高，因此可以说莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星。*把CAP分成轻中度和重度，在年龄上分成65~74岁和75岁，每一组莫西沙星的临床治愈率都高于左氧沙星。*见幻灯。*见幻灯。*吞咽障碍的治疗策略分为直接治疗、间接治疗、直接技术和间接技术。直接治疗是针对食物，间接治疗是针对无食团的锻炼，直接技术是改变食物成分，间接技术是刺激口咽结构并采用行为技术，如体位改变或吞咽训练。*饮食改变是改善吞咽功能的关键，有口相吞咽困难的患者颊部食物潴留，咀嚼固体食物时有咽潴留，可以改为进食煮烂的食物。为了改善吞咽功能饮食上可以改为软的半固体食物，改咬为吸，每一块吞咽数次。*吞咽困难可以导致脱水，9-13%吸入会发展为肺炎，可以导致脱水。吞咽障碍本身可以引起营养不良和脱水。伴或不伴吞咽障碍的中风患者入院时营养参数无区别，但是一周后合并吞咽障碍者有48.3%营养不良，无吞咽障碍者仅有13.6%的有营养不良。*早期发现和治疗吞咽障碍是预防营养不良的关键。通过身体组分分析,临床检查及生化评估可以及早发现营养不良。49%的中风患者有营养不良，有吞咽障碍的中风患者中65%有营养不良。营养补充时，当经口摄入不足时,应给予肠内营养。*吞咽障碍可以导致脱水，而吞咽困难的患者通常会限制水的摄入，因此要密切监测患者是否脱水。可以通过评估出入量,生化检查(如血浆渗透压),和观察体症(如粘膜干燥,皮肤弹性差,尿色黄等)。充足的液体摄入可采用提供喜爱的液体或富含液体的食物，也可以经管饲或静脉补充液体或水分。*运动训练有2种，间接运动训练(如强化吞咽肌肉的运动)和直接运动训练(如吞咽时完成的运动)。训练可以促进口腔运动强度,运动范围(ROM)及协调性，运动训练5-10次/每天。*运动模式有：唇运动、舌运动、下颌运动、呼吸运动、声带闭合运动、舌固定方法和抬头运动。*口腔卫生对于老年人非常重要，干燥分泌物会降低口腔的敏感性，并促进细菌的生长，使老年口咽部病原菌的定植增加。老年人唾液量减少，吞咽异常可以改变口腔环境，最终损害清除病原菌的能力。可以用柠檬甘油棉枝或湿布去除分泌物。*积极的口腔护理可以减少病原菌的定植、减少细菌的负荷、减