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中医内科内诊病历书写范文

患者姓名：林XX

性别：男

年龄：56岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

出生地：XX市

常住地址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：20XX年X月X日X时

记录日期：20XX年X月X日X时

发病节气：XX

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

反复胸闷、心悸伴胸痛5年，加重1周。

二、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴心前区隐痛，疼痛程度较轻，呈针刺样，每次发作持续约3-5分钟，休息后可自行缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素无明显关联。曾在当地医院就诊，行心电图检查提示“心肌缺血”，诊断为“冠心病”，给予丹参片、硝酸异山梨酯等药物治疗，症状有所缓解。此后，上述症状时有发作，多在劳累或情绪波动后出现，发作频率约1-2次/月，每次发作持续时间及缓解方式同前。

近1周来，患者因家庭琐事情绪波动较大，上述症状明显加重。胸闷、心悸频繁发作，每日发作3-4次，每次发作持续时间延长至5-10分钟，心前区疼痛程度加剧，呈压榨样疼痛，可放射至左肩背部，伴头晕、乏力、气短、汗出。休息及含服硝酸甘油后症状缓解不明显。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胸痹（冠心病）”收入院。

发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，入睡困难，多梦易醒，食欲减退，进食量较前减少约1/3，小便正常，大便干结，3-4日一行，体重无明显变化。

三、既往史

既往有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、慢性支气管炎、哮喘等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及输血史。预防接种史随当地进行。

四、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。工作期间劳动强度一般，退休后生活较悠闲。平时饮食偏嗜肥甘厚味，喜食油腻、甜食。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健。育有1子1女，均体健。

六、家族史

父亲因“冠心病”于6年前去世，母亲健在，有高血压病史。家族中无其他遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：150/95mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及抬举样搏动，心界无扩大，心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩5-6次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

（五）四肢脊柱

四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

大便常规：未见异常。

生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶18U/L，均在正常范围内。

（二）心电图

窦性心律，ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。可见室性期前收缩。

（三）心脏超声

左房、左室稍增大，室壁运动减弱，左室射血分数50%。

九、中医辨病辨证依据

患者以反复胸闷、心悸伴胸痛为主症，符合中医“胸痹”的诊断。患者年过半百，肾气渐衰，肾阳不足，不能温煦心阳，致心阳不振，推动血液运行无力，瘀血内阻，心脉痹阻，不通则痛，故见胸闷、胸痛；心失所养，则心悸不安。又因患者平素饮食偏嗜肥甘厚味，损