DRG疾病诊断相关组医保支付培训.pptx

DRG相关知识培训汇报人：XXXDiagnosisRelatedGroups1DRG疾病诊断相关组医保支付培训

医保支付方式改革01DRG相关知识简介02DRG实施前的准备03XXX市DRG方案04总结05目录2DRG疾病诊断相关组医保支付培训

一医保支付方式改革3DRG疾病诊断相关组医保支付培训

1医保支付方式改革的背景一、医保支付方式改革2015-2019年医保收入和支出（单位：亿元）最近5年医保收入和支出变化曲线近年来，随着医疗费用的上涨，医保面临着较大压力。从图中我们可看出，虽然在绝对金额上，医保支出的增长不及医保结余，但增长率上前者超过了后者。长此以往，医保基金将面临着亏空的风险，这就打破了医保基金管理的“以收定支、确保结余、能抗风险不穿底”等原则。4DRG疾病诊断相关组医保支付培训

2总额预付按项目付费按床日付费按病种付费DRG付费医保支付方式的特征-1一、医保支付方式改革目前常见的医保支付方式按人头付费5DRG疾病诊断相关组医保支付培训

2医疗服务提供方（医院）医疗费用支付方（医保）费用风险付费方式按项目DRG按人头按项目付费医院几乎无风险按人头付费风险几乎全在医院保险风险医保支付方式的特征-2一、医保支付方式改革过度治疗质量与安全治疗不足6DRG疾病诊断相关组医保支付培训

2医保支付方式的特征-3一、医保支付方式改革澳洲移民——支付方式决定结果！7DRG疾病诊断相关组医保支付培训

3医保支付方式改革带来的变化一、医保支付方式改革合理使用统筹政策，降低例均费用和自费比例。调病种结构——减少低标准入院病例调收入结构——严格执行病组临床路径，降低过度的药品和卫材消耗调收入结构——提高统筹报销比例，例均费用不过度，支付比会提高调学科结构——加入CMI等考评，推优汰劣建设重点专业提高服务效率——开展日间服务，简化流程缩短平均住院日米尔顿·弗里德曼花自己的钱办自己的事，既讲节约又讲效果；花自己的钱办人家的事，只讲节约，不讲效果；花人家的钱办自己的事，只讲效果，不讲节约；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。医院医院无收入下降的风险。医院收入的增长中有不同程度的趋利现象存在。过去花别人的钱医院有收入成本不能补偿的风险。由过去的被动控费向主动控费转变。花自己的钱未来8DRG疾病诊断相关组医保支付培训

4国家层面对支付方式改革的要求-1一、医保支付方式改革“没有全民健康，就没有全面小康”“经济要发展，健康要上去，人民的获感、幸福感、安全感都离不开健康”“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志‘’---习近平2016年8月19日至20日，全国卫生与健康大会在北京举行。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平出席会议并发表重要讲话。全民健康国家意志全面上升至有限的医保基金如何为全民健康保驾护航？新一轮医保基金支付方式改革正式开始！9DRG疾病诊断相关组医保支付培训

4国家层面对支付方式改革的要求-2一、医保支付方式改革2020年3月5日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》建立管用高效的医保支付机制健全严密有力的基金监管机制《意见》被业内称之为未来十年中国医改定调的纲领性文件《意见》提出了“1+4+2”的总体改革框架“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四组机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两组支撑。10DRG疾病诊断相关组医保支付培训

二DRG相关知识简介11DRG疾病诊断相关组医保支付培训

1DRG习学诞生起源DRG的概念和起源-1二、DRG相关知识简介疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一组重要工具。DRG实质上也是一种病例组合分类方法，即根据年龄、性别、住院天数、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。追溯到20世纪20年代病例组合正式诞生于20世纪60年代末的美国。上世纪80年代，美国率先将DRG用于医疗保险定额支付。12DRG疾病诊断相关组医保支付培训

1临床过程资源消耗DRG的概念和起源-2二、DRG相关知识简介DRG的分组理念DRG分组理念疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同