丁华野教授：6.不典型大汗腺增生.pptxVIP

乳腺病理诊断的难点及陷阱(不典型大汗腺增生性病变)陆军总医院病理科丁华野

不典型大汗腺增生性病变?了解概念？诊断标准吗？?包括什么病变？?有诊断经验吗？?免疫组化染色能提供帮助吗？?诊断思路是什么？?病理诊断报告是如何发的？

病例介绍(会-3345)女，36岁，查体时发现右乳肿物，大小约1.5cm。

3345

CK5/6p63 ERSMA

病理诊断大汗腺腺病不典型大汗腺腺病不典型大汗腺腺病，局部导管内癌变不典型大汗腺腺病，导管内癌变伴腺管内播散

不典型大汗腺增生性病变?没有明确的定义及诊断标准?认识模糊，缺乏诊断经验?免疫组化亦不能提供帮助?诊断的难点、误区及陷井?引起困惑和引发思考

大汗腺化生（apocrinemetaplasia）?建立在组织细胞水平的概念?固有腺上皮被大汗腺细胞替代的过程?具有大汗腺细胞的所有形态学特征?GCDFP-15阳性

“正常”大汗腺细胞核位于基底，中-大、一致圆-卵圆形，泡状，核膜增厚光滑染色质均匀颗粒块状，有明显一致的核仁可较小而深染、核仁不明显核分裂象罕见核的特征

“正常”大汗腺细胞A型：胞质嗜酸性颗粒状，常于腔缘侧浓集，可有胞突B型：胞质淡染-透明，呈泡沫-空泡状，可有较大的空泡中间型：嗜酸性颗粒分布紊乱，出现大小不等的小空泡胞质特征

GCDFP-15CK5/6 ARbcl2

细胞核增大（面积3倍、直径1.7倍）核仁增大、多个核仁细胞核深染（可重复性差）细胞核膜不规则（可重复性差）4条中满足上2条就考虑有不典型性细胞核的特征最为重要不典型大汗腺细胞

核分裂增多胞质变淡，泡沫-空泡化坏变-坏死细胞可供参考的特征不典型大汗腺细胞参照对象是“正常”大汗腺细胞

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大汗腺细胞LCK(+)、EMA(+)AR(+)、GCDFP-15(+)ER(-)，PR(-)、bcl-2(-)，CK5/6(-)、CK14(-)、S-100(-)d-PAS（+）免疫组化特征

不典型大汗腺增生性病变?不典型大汗腺腺病：腺管增生、排列拥挤，细胞增数多?不典型大汗腺型导管增生：大汗腺细胞增生，腺管膨大，出现异常结构?不典型大汗腺腺病可发生不典型大汗 腺型导管增生，与低级别大汗腺型导 管原位癌的形态学改变类似

一、不典型大汗腺腺病?病变范围较大(4-8mm？)?融合结节状?小腺管密集的、挤压，不规整?大汗腺细胞有不典型性?扩张的腺腔可有分泌物和钙化?有肌上皮细胞

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p63calponinCD10

诊断的难点确定不典型大汗腺细胞有无不典型大汗腺型导管增生有无低级别大汗腺型导管原位癌是否存在腺管内扩散(浸润)如何与浸润性大汗腺癌鉴别

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SMAcalponinp63二、不典型大汗腺型导管增生?导管膨大，衬覆大汗腺细胞增生?细胞学形态出现不典型性?不同程度结构异型性，细胞复层化、核拥挤，微乳头、条索状、筛状、实性?增生细胞可核深染增大不明显?病变范围在2-4mm

O’Malley等不考虑组织学结构细胞核较正常增大3倍核仁增大，多个核仁细胞核膜轻度不规则细胞核染色质细腻缺乏坏死，可有灶区凋亡病变范围4mm

Tavassoli等考虑组织学结构细胞学特征结构特征：筛状、微乳头、实性范围2mm

肿瘤性增生缺乏极性 一般不会出现典型结构上的异型性（如筛孔状、条带状和拱形结构）不典型大汗腺型导管增生结构异型性

细胞复层、拥挤、复杂乳头状、微乳头状、小梁状和实性管腔内出现明显脱落散离的细胞、坏死及核分裂象增多结构异型性不典型大汗腺型导管增生

诊断的难点不典型大汗腺细的辨认结构异型性的判定病变范围的估计有无低级别大汗腺型导管原位癌是否存在腺管内扩散(浸润)如何与浸润性大汗腺癌鉴别

细胞学异型的判断不同于常规结构异型性缺乏极向排列结构上的异型性不常不典型参考普通导管内增生性病变的标准主要根据细胞学(特别是核)上的异型性需结合结构异型性，特别是低核级考虑病变大小(2-4mm)诊断思考

病理与临床联系 粗针穿刺标本：建议进一步手术切除病变，避免取材问题而导致更严重的病变（如DCIS）未被切除 手术切除及麦默通标本：需充分取材，甚至全部取材，除外癌变

低级别大汗腺导管原位癌Tavassoli：根据细胞核及结构特征，结合病变范围(2mm)O’Malley：主要依赖细胞核特征及病变范围(4mm)

诊断的难点不典型大汗腺细胞的辨认肿瘤性大汗腺细胞核级的判定结构异型性的判定病变范围的估计

细胞核的分级1级小-中不明显单个，显著2级小-中3级中-大中等显著多个，显著多个，显著 细胞核大小（与良性大汗腺细胞相比）：小：1-2×；中：3-4×；大：5×- 偶见大细胞核或多核细胞，而总体细胞为轻-中度多形，则只能分为2级核的大小多形性核仁

大汗腺型DCIS分级 低级别：细