120院前急救病历书写范文模版.docxVIP

120院前急救病历书写范文模版

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

联系电话：[具体号码]

家庭住址：[详细地址]

一般项目：

本次出诊时间：[具体年/月/日时:分]

到达现场时间：[具体年/月/日时:分]

离开现场时间：[具体年/月/日时:分]

送达医院时间：[具体年/月/日时:分]

出诊地点：[详细地址]

呼救时间：[具体年/月/日时:分]

呼救原因：[简要说明，如“突发胸痛1小时”等]

现场初步诊断：[具体疾病名称或症状诊断]

转送医院：[医院全称]

现病史：

患者于[具体时间]在家中无明显诱因下突然出现[主要症状，如胸痛、腹痛、呼吸困难等]，程度[描述程度，如剧烈、中度等]，伴[伴随症状，如恶心、呕吐、出汗等]。自发病以来，患者精神[描述精神状态，如萎靡、烦躁等]，饮食[描述饮食情况，如未进饮食、食欲差等]，睡眠[描述睡眠情况，如差、未入睡等]，大小便[描述大小便情况，如未解大便、小便失禁等]。

患者家属代诉，患者既往有[既往疾病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时长]，平时规律服用[药物名称及剂量]控制病情，血压/血糖控制[描述控制情况，如尚可、欠佳等]。否认[其他重大疾病史，如冠心病、脑血管病等]病史，否认药物、食物过敏史。

体格检查：

生命体征：体温[具体体温数值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg。

一般情况：患者神志[描述神志情况，如清楚、模糊等]，精神[再次描述精神状态]，发育[描述发育情况，如正常、欠佳等]，营养[描述营养状况，如良好、中等、差等]，体型[描述体型，如肥胖、消瘦等]，自动/被动/强迫体位，查体[是否合作]。

头部：头颅无畸形，头发[描述头发情况，如浓密、稀疏等]，头皮无破损、血肿。双眼睑无浮肿，结膜[描述结膜情况，如充血、苍白等]，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射[描述反射情况，如灵敏、迟钝等]。耳鼻外观无畸形，无异常分泌物，听力[描述听力情况，如正常、减退等]。口唇[描述口唇情况，如红润、紫绀等]，口腔黏膜[描述黏膜情况，如光滑、有溃疡等]，伸舌[是否居中]，扁桃体[是否肿大，描述肿大程度等]。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动[描述搏动情况，如对称、减弱等]，颈静脉[描述充盈情况，如无怒张、怒张等]，气管[是否居中]，甲状腺[是否肿大，描述肿大情况等]。

胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动[描述运动情况，如对称、减弱等]，肋间隙[描述肋间隙情况，如正常、增宽等]。语颤[描述语颤情况，如对称、减弱等]，叩诊呈[描述叩诊音，如清音等]，双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗等]，可闻及[描述啰音情况，如干湿啰音等]。心前区无隆起，心尖搏动[描述搏动位置、范围等]，未触及震颤，心界[描述心界大小，如无扩大等]，心率[具体心率次数]次/分，心律[描述心律情况，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及[描述杂音情况，如病理性杂音等]。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征[阴性/阳性]，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音[描述肠鸣音次数及情况，如正常、亢进等]。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动[是否正常]，肌力[描述肌力情况，如正常、减弱等]，肌张力[描述肌张力情况，如正常、增高、降低等]。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射[描述生理反射情况，如存在、正常等]，病理反射[描述病理反射情况，如未引出等]。

辅助检查：

心电图：[具体心电图表现，如ST段改变、心律失常类型等]

血糖：[具体血糖数值]mmol/L

其他检查（如有）：[详细记录检查项目及结果]

诊断依据：

1.患者[年龄]，[性别]，突发[主要症状]。

2.既往有[既往疾病史]病史。

3.体格检查：[列出与诊断相关的体格检查阳性体征]。

4.辅助检查：[列出与诊断相关的辅助检查结果]。

初步诊断：

1.[主要诊断名称]

依据：患者突发[主要症状]，结合心电图[具体表现]及相关体征，考虑该诊断。

2.[次要诊断名称]

依据：患者既往有[相关病史]，目前存在[相关表现]，故考虑该诊断。

鉴别诊断：

1.[需鉴别的疾病名称1]

该疾病也可出现[类似症状]，但一般有[该疾病的特征性表现]，而本患者[说明与该疾病不同之处]，结合心电图等检查，可基本排除。

2.[需鉴别的疾病名称2]

此疾